肝肉瘤样癌的影像表现及临床病理分析

姜佳琦 董景辉 刘渊 刘长春 郑增 任洪伟

肝肉瘤样癌可分为仅有肉瘤样成分及同时含有癌组织和肉瘤样成分两种类型，梭形细胞是肉瘤样成分的主要组成部分，在免疫组化染色、形态学以及超微结构上均有上皮样特征表现，癌组织为肝细胞癌或者胆管细胞癌[1-2]。肝肉瘤样癌在肝脏恶性肿瘤中占比较低，有病情进展快、术后复发率高、预后差等特点。射频消融经导管动脉化血栓塞等反复介入手术治疗会促进干细胞发生肉瘤样病变[3]，降低患者的生存质量，因此准确区分肝肉瘤样癌与其他肝脏肿瘤对临床治疗具有一定的指导价值。肝肉瘤样癌的发病机制可能与肝硬化存在一定联系，本研究回顾性分析11例病理证实为肝肉瘤样癌患者的影像表现及临床特征。

资料与方法

一、一般资料

解放军总医院第五医学中心2012年1月至2021年3月收治肝肉瘤样癌患者11例，男7例，女4例，年龄为45～71岁，中位年龄60岁。临床表现：7例乏力、腹部不适，4例无明显症状体检时发现肝占位。1例行CT增强扫描，5例行MRI增强扫描，5例行CT增强及MRI增强扫描。11例患者的临床特征见表1。

表1 11例肝肉瘤样癌患者临床特征

二、方法

(一)CT检查 使用美国GE64排Lightspeed VCT扫描 ，从膈顶到肝右叶下缘。扫描参数：层厚5 mm、层间隔5 mm、管电压120 kV、管电流220 mA，进行平扫及三期增强扫描。高压注射造影剂碘普罗胺(300 mg/mL)80～100 mL，流速为2～3 mL/s。

(二)MRI检查 采用美国GE 1.5 T Signa HDxt MRI从患者膈顶到肝右叶下缘进行扫描。扫描参数：层厚6 mm、层间距1 mm、TR为2800 ms，TE为96 ms，选取b=0 s/mm2、800 s/mm2。行平扫及增强扫描，增强扫描的对比剂为Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，注射流率为 2～3 mL/s，动脉期为对比剂注射后20 s，门静脉期为50 s，平衡期为90 s，延迟期为600 s。

(三)图像分析 观察肿瘤的位置、范围、形态、信号/密度的影像表现、边界清晰情况、病灶强化特征、包膜、门静脉癌栓形成情况，有无转移。

(四)病理检查方法 取患者手术切除或穿刺标本，行HE染色或免疫组织化学检查。检测标记物包括间叶性标记物波形蛋白(Vimentin)、细胞角蛋白(CKPan)、上皮细胞膜抗原标记物(EMA)、肝原性标记物(Hep par1)、细胞增殖标记物(Ki67)、血管源性标记物(CD34)以及胆管上皮标记物(CK19)等。

结 果

一、肿瘤位置与大小

11例患者中，5例为单发病变，其中4例位于肝右叶，1例位于肝左叶；6例为多发病变，其中2例为肝右叶多发病变，4例为肝左右叶多发病变。肿瘤最大为13.8 cm×10.2 cm，最小为2.2 cm×2.4 cm，病变边界多欠清晰。

二、CT表现

4例单发病灶，其中3例位于肝右叶，1例位于肝左叶，2例为多发病变。病变呈类圆形或不规则形。平扫病灶均呈低密度，动态增强扫描动脉期4例病灶呈轻中度不均匀强化，其中3例门脉期及平衡期呈稍低密度，1例门脉期及平衡期持续强化，部分见假包膜强化；1例动脉期呈环形强化，门脉期及平衡期呈稍低密度；1例动脉期呈轻度不均匀/环形强化。6例患者病灶中均见不规则无强化区。2例患者出现门脉栓子，1例患者出现淋巴结转移。

三、MR表现

10例行MR检查的患者中 ，5例单发病灶，其中4例位于肝右叶，1例位于肝左叶，5例为多发病变。病变呈类圆形或不规则形。平扫时均呈稍长T1稍长T2信号影，病变信号欠均匀，其内见不规则更长T1更长T2信号影，其中1例因病变内出血局部呈短T1信号。动态增强扫描动脉期7例病灶呈轻中度不均匀强化，其中6例门脉期及延迟期呈稍低信号，1例门脉期及延迟期持续强化，部分患者见假包膜强化；1例动脉期呈环形强化，门脉期及延迟期呈稍低信号；2例动脉期呈轻度不均匀/环形强化。10例患者病灶中均见不规则无强化区。3例出现门脉栓子，3例出现淋巴结转移。1例肝肉瘤样癌患者的MR表现和病理表现见图1。

A.T1WI示肝右叶团块状低信号影，其内见不规则更低信号区；B.T1WI示病变呈不均匀高信号；C.弥散加权成像示病变呈不均匀高信号；D.增强扫描动脉期示病变内轻度不均匀强化，其周围呈环状强化，其内见不规则无强化区；E.延迟其病变呈不均匀低信号，其内见不规则无强化区；F.病理图(HE，×100)

四、术前影像诊断

11例患者术前诊断为肝癌8例，恶性肿瘤2例，胆管细胞癌1例。

五、病理检查与免疫组化结果

术后病理分析及免疫组织化学检查结果显示11例患者为肝肉瘤样癌。标本见肿瘤质地硬，边界欠清晰。镜下见核大、深染、异型性明显的肿瘤细胞，多数呈单个散在分布，少部分呈腺样排列，伴大片坏死，血管内癌栓形成。免疫组化结果显示，9例患者的Vimentin呈阳性表达，8例Hepa呈阴性表达，4例CK19呈阳性表达，8例CD34呈阳性表达，Ki67均呈阳性且其中6例>75%，5例EMA呈阳性表达，3例SMA呈阳性表达。

讨 论

肝肉瘤样癌男性多于女性，好发于58～62岁，临床表现多为腹胀、上腹不适等，缺乏特异性，患者的肿瘤体积较传统肝细胞癌更大、肿瘤坏死更频繁、分期更晚、且分级更高，淋巴结阳性率更高[4-8]。

本研究11例患者临床特征表现不典型，男性多见，与以上结论相符。于健春等[9]报道，消化系统肿瘤的贫血率为36.6%～37.4%，可能因为肿瘤生长迅速，病变较早且较多累及血管所致，本研究中大部分患者出现了贫血表现。

肝肉瘤样癌患者早期实施根治性手术切除可有效改善预后，晚期多采用介入治疗方案，放疗、化疗以及靶向治疗，临床效果尚不明确，因此晚期患者术后治疗易复发，且生存周期相对较短[10]。对本研究的11例患者进行随访后发现，术后复发的风险较高，即使联合介入治疗与放射治疗，患者预后仍较差，说明肿瘤具有侵袭性高以及转移性高的特点。

肝肉瘤样癌主要通过病理学及免疫组化检查进行确诊。免疫组织化学染色表现较为复杂，可见Vimentin阳性、CK阳性、EMA阳性，Ki-67指数呈高表达；另外中间性的角蛋白如CK8、CK19等也可呈阳性表现[11]。其中CK、EMA阳性表达可作为SHC的确诊参考依据，但CK、EMA呈阴性表达不可作为排除肝肉瘤样癌的依据[12]。

本研究11例行免疫组化染色，多数Vimentin呈阳性，Ki-67指数呈高表达，部分CK8、CK19、CK、EMA呈阳性，与以上研究结论相符，此外多数CD34呈阳性表达，而Hepa少数呈阳性表达。

肝肉瘤样癌的影像检查中可表现为[13]：①CT多为肝内单发较大肿块，平扫呈不均匀低密度，增强扫描动脉期表现为明显不均匀的环状强化方式，其中央部多表现为不规则坏死区，增强扫描各期未见强化，或表现为分隔样强化的不均匀坏死区。②MRI表现T1WI大部分呈低或等信号，中心为更低信号区；T2WI 大部分呈高或稍高信号，增强扫描其强化方式与CT大体相同。肝肉瘤样癌在增强扫描动脉期可见肿瘤的边缘实质部分强化、其内不规则分隔样强化，坏死及囊变部分不强化，动脉期肿瘤周边明显强化的部分在门脉期表现为信号减低[11]。本组部分病例表现出以上征象。

本组病例CT平扫肿块均呈低密度 ，其内可见更低密度灶，MR多表现为长T1长T2信号影。动态增强扫描中，动脉期病灶多呈环形或不均匀强化，门脉期及平衡期病灶呈稍低密度，部分病变见假包膜强化。由于肝肉瘤样癌是一种特殊病理类型的肝癌，在影像学上部分肝肉瘤样癌仍会保留一部分原发性肝癌较为特征性的表现，如动脉期强化、门脉期强化减退、假包膜等影像表现，本组部分病例可见以上征象。

Koo等[14]认为，相较于普通肝细胞癌，肝肉瘤样癌更易发生转移，本组病例有3例术前已转移，5例出现术后复发及转移。

肝肉瘤样癌需与以下疾病相鉴别，①原发性肝癌：患者多伴有肝炎或肝硬化病史，AFP多为阳性，且明显升高；影像检查多呈病灶内部实性成分较多，囊变坏死成分较少，强化特点为快进快出。②肝内肿块型胆管细胞癌：临床症状多表现为无痛性黄疸，影像检查为向心性延迟强化，常见肝包膜回缩和周围胆管扩张，其较少发生坏死，且胆管细胞癌的无强化坏死区范围较肝肉瘤样癌范围小。③肝脓肿：常出现发热症状，影像检查见病变周围伴环状水肿区，其特征性表现为脓腔内积气，增强扫描肝脓肿内部可见连续的分隔样强化[15]。

总之，肝肉瘤样癌是较为罕见的肝脏恶性肿瘤，中老年男性为高危群体，无典型性临床特征表现，CT及MRI影像检查具有一定特征性，如遇见肝内较大的肿瘤，伴肿瘤内较大坏死囊变区，增强后动脉期病变呈现环状、斑片状边缘强化或者不均匀强化，需考虑肝肉瘤样癌可能。病理检查及免疫组织化学染色结果可作为诊断金标准。