双链互动管理对宫颈癌PICC置管化疗患者自我效能、自我管理行为及并发症的影响

刘珊珊，吕爱莉，任文青

1.西北大学附属医院(西安市第三医院)妇产科，陕西 西安 710018；2.西安市人民医院(西安市第四医院)心脏泛血管病院，陕西 西安 710011

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，近年来发病率呈现年轻化趋势[1-2]。患者常表现为接触性出血、不规则阴道流血和血性排液，肿瘤进展晚期患者伴尿频、尿急、贫血和下肢肿痛等，严重影响身体健康和生活质量[3]。早期宫颈癌常采用手术切除根治，但由于宫颈癌早期无特异性临床表现，大部分患者发现时已进展为中晚期，不得不采用化疗缩小肿瘤病灶控制亚临床转移。既往研究发现，化疗药物大量应用常刺激血管导致静脉炎，化疗药物渗漏常造成皮肤坏死和溃烂，增加患者痛苦和感染风险[4]。经外周静脉穿刺中心静脉置管术(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用导管经外周手臂静脉穿刺到达心脏大静脉，不仅可避免化疗药物与静脉的直接接触，因其流速快还可稀释化疗药物并降低对血管的刺激，在肿瘤科有广泛的应用。但部分患者由于护理不当易发生PICC相关并发症，造成PICC堵管、感染和静脉血栓等，影响患者化疗进程，增加医疗费用[5-7]。双链互动管理是一种新的护理方法，护理人员制定护理计划，采用护士-患者、患者-患者“双链齐下，共同管理”的护理模式。本文旨在探讨双链互动管理对宫颈癌PICC置管化疗患者自我效能、自我管理行为及并发症的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2021 年1 月西北大学附属医院收治的66 例宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：符合宫颈癌的临床诊断[8]，且均经病理学诊断确诊；均采用PICC置管术行化疗；化疗后生存期≥6个月。排除标准：合并其他恶性肿瘤；肝肾功能不全；并发不同程度感染；认知功能障碍。采用1：1简单随机数表法将66例患者分为观察组和对照组，每组33例。观察组患者年龄43~58岁，平均(50.38±3.47)岁；高中及高中以下19 例，高中以上14 例；腺癌11 例，鳞癌 22 例；肿瘤分期：Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 16 例，Ⅳ期 5 例。对照组患者年龄43~58岁，平均(50.21±3.59)岁；高中及高中以下18例，高中以上15例；腺癌10例，鳞癌23例；肿瘤分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例。两组患者的年龄、学历水平、肿瘤类型和肿瘤分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批准文号为AS2019140820)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者予以肿瘤科宫颈癌常规护理。(1)入院时：根据患者及家属文化水平选择合适的沟通方式，进行宫颈癌疾病相关知识宣教，采用PPT、图片和视频的形式介绍宫颈癌病因、化疗与护理和PICC置管的必要性。置管前：告知患者PICC置管的方法、流程和注意事项，列举过往肿瘤PICC带管患者正常工作、生活的成功案例，建立患者顺利置管和战胜疾病的信心。(2)置管后：指导患者观察穿刺处皮肤，观察局部皮肤渗血、渗液、有无发红和肿胀等情况，如置管第2天穿刺口渗血现象需安慰并鼓励患者，进行PICC 维护。化疗药物输注前后使用20 mL 生理盐水冲管、封管。(3)心理护理：动态关注患者心理状态，针对患者不良心理状态及时进行宽慰和疏导，列举过往宫颈癌化疗患者乐观生活的真实案例，改善患者焦虑和抑郁不良心理状态。(4)出院时：指导患者回归家庭后保护PICC，定时冲管、封管和维护，观察局部皮肤有无皮疹、发红等不良状态，如有异常，及时就医，按时复查。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组基础上联合应用双链互动管理。(1)成立双链互动管理小组：由护士长担任组长，1 名主治医师、2名主管护师、3 名护师和4名责任护士组成。根据患者病情特点制定个性化护理计划并由责任护士每日跟进，主管护师从旁协助，护士长不定时抽查。(2)护士-患者互动：置管前，护理人员主动与患者和家属沟通、交流，动态了解患者心理健康水平，疏导患者焦虑和抑郁不良情绪，鼓励患者保持积极乐观情绪，建立护士与患者之间信任关系。进行宫颈癌相关知识宣教，介绍宫颈癌病因、化疗、护理和PICC 置管的必要性和可行性。列举过往PICC 带管患者成功化疗、带管生活的成功案例并建立成功置管的信心，针对患者提出问题逐一进行解答。置管后，指导患者观察穿刺处皮肤状态，有无渗血、渗液、发红和肿胀，常规每周一次行PICC维护，若穿刺口发红、皮疹或渗血随时行PICC维护，指导患者定时测量双侧手臂直径，以免发生静脉血栓。妥善固定管道，化疗药物输注前后使用20 mL生理盐水冲管、封管，若输注速度显著减慢及时告知护士并查明原因。(3)患者-患者互动：建立宫颈癌微信公众号和患者微信群，定时发布宫颈癌知识、PICC 护理相关知识推荐，鼓励患者分享PICC侧肢体锻炼的有效方法，防止静脉血栓形成；鼓励患者在群内分享PICC 管路护理的“小妙招”，自制丝袜扣保护管路，避免出现打折和松脱。定时举办病友座谈会，鼓励患者表达自我，分享快乐情绪并相互感染，共同建立展示疾病的信心。(4)出院时：要求患者延续院内的饮食、运动与生活方式，出院时指导患者回归家庭后保护PICC，定时冲管、封管和维护，观察局部皮肤有无皮疹、发红等不良状态。并指导家属进行监督，以微信的形式进行护患反馈，遇到问题和困难时及时向护理人员获取答案，遵医嘱按时服药，以互联网平台的方式进行延续护理，一个月复诊一次。两组均持续3 个月的护理干预，所有患者均于第3 个月门诊复诊时以问卷调查的形式进行相关指标的监测和评估，在护理人员的指导下进行自测，保障问卷的完整性和有效性。

1.3 观察指标与评价方法 (1)心理状态：分别于护理前、护理3 个月后采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]评价患者焦虑和抑郁不良心理状态，分值0~69 分，评分越高则患者心理状态越差。(2)自我效能：分别于护理前、护理3个月后比较两组患者自我效能水平。采用自我效能量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)[10]进行评价，内容包括疾病与症状、饮食与运动、认知与行为，分值0~40分，评分越高则患者自我效能水平越高。(3)自我管理行为：分别于护理前、护理3个月后比较两组患者自我行为管理水平。采用肿瘤科自制自我管理能行为评分进行评价，内容包括病情观察、情绪控制、生活方式管理，分值0~5分，评分越高则患者自我管理行为越好。(4)自护能力：分别于护理前、护理3个月后采用自我护理能力测定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[11]评价两组疾病自护能力，包括自我概念与能力、健康知识掌握水平、自护责任感等，总分0~172分，评分越高则患者自护能力越强。(5)并发症：出院后6个月责任护士采用电话随访的形式了解患者出院后PICC 置管后并发症发病率，包括静脉炎、堵管、感染、血栓、导管移位。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析临床数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前和护理3 个月后的SAS 评分和SDS 评分比较 护理3 个月后，观察组患者的SAS 评分和SDS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者护理3 个月后的SAS 评分、SDS 评分和护理前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，对照组患者护理3 个月后的SAS 评分、SDS评分和护理前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理前和护理3个月后的SAS评分和SDS评分比较(，分)

表1 两组患者护理前和护理3个月后的SAS评分和SDS评分比较(，分)

注：与本组护理前比较，aP<0.05。

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2.2 两组患者护理前和护理3 个月后的GSES评分比较 护理3 个月后，观察组患者的GSES 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者护理3 个月后的GSES 评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组患者护理3 个月后的GSES 评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前和护理3个月后的GSES评分比较(，，分)

表2 两组患者护理前和护理3个月后的GSES评分比较(，，分)

注：与本组护理前比较，aP<0.05。

组别 例数 疾病与症状 饮食与运动 认知与行为观察组对照组t值P值33 33护理前20.36±2.12 20.44±2.33 0.145 0.884护理3个月后34.23±3.12a 29.24±3.09a 6.527 0.001护理前23.69±2.36 23.87±2.37 0.309 0.758护理3个月后40.37±4.23a 37.48±3.98a 2.858 0.006护理前22.67±2.63 22.96±2.84 0.431 0.668护理3个月后41.33±4.28a 37.64±3.94a 3.643 0.005

2.3 两组患者护理前和护理3 个月后自我管理行为评分比较 护理3 个月后，观察组患者的病情观察、情绪控制和生活方式管理评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者护理3个月后的自我管理行为评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组患者护理3个月后的自我管理行为评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理前和护理3个月后的自我管理行为评分比较(，，分)

表3 两组患者护理前和护理3个月后的自我管理行为评分比较(，，分)

注：与本组护理前比较，aP<0.05。

组别 例数 病情观察 情绪控制 生活方式管理观察组对照组t值P值33 33护理前2.35±0.25 2.34±0.26 0.159 0.874护理3个月后4.32±0.38a 4.09±0.37a 2.491 0.015护理前2.12±0.22 2.16±0.23 0.721 0.472护理3个月后4.08±0.44a 3.72±0.39a 3.517 0.008护理前2.07±0.23 2.09±0.24 0.345 0.731护理3个月后4.52±0.25a 4.08±0.37a 5.667 0.001

2.4 两组患者护理前和护理3 个月后ESCA 评分比较 护理3 个月后，观察组患者的自我概念与能力、健康知识掌握水平和自护责任感ESCA 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者护理3 个月后的ESCA 评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组患者护理3 个月后的ESCA 评分和护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者护理前和护理3个月后ESCA评分比较(，，分)

表4 两组患者护理前和护理3个月后ESCA评分比较(，，分)

注：与本组护理前比较，aP<0.05。

组别 例数 自我概念与能力 健康知识掌握水平 自护责任感观察组对照组t值P值33 33护理前31.26±5.24 30.47±5.16 0.704 0.483护理3个月后41.25±6.35a 37.59±6.28a 2.687 0.008护理前26.37±4.58 25.44±4.16 0.985 0.327护理3个月后38.47±5.28a 34.39±5.14a 3.630 0.001护理前18.45±3.58 18.14±3.69 0.395 0.693护理3个月后32.16±5.12a 26.49±5.32a 5.035 0.001

2.5 两组患者的并发症发病率比较 出院6 个月后，观察组患者发生静脉炎、堵管、感染、血栓、导管移位的并发症总发病率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=2.243，P=0.039<0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发病率比较(例)

3 讨论

PICC可避免化疗药物直接接触血管，具有较好的安全性，在肿瘤科化疗患者中有广泛的应用[12-13]。但由于PICC 在人体留置时间较长，若护理不当极易出现导管相关并发症，导致静脉血栓、血流感染、导管移位、堵管和静脉炎等不良结局，延长患者住院周期，增加医疗费用[14]。双链互动管理是一种新的护理管理方法，旨在通过护士与患者、患者与患者间沟通，促进患者恢复健康。

本研究发现护理3 个月后，观察组SAS 评分和SDS 评分均低于对照组，提示双链互动护理管理应用可显著改善患者不良心理状态。分析原因，患者确诊癌症后大多经历恐惧、怀疑、沮丧和适应四个时期，护理人员通过宫颈癌与PICC导管知识宣教提高患者的认知能力，降低患者因知识缺乏出现的恐惧、焦虑和抑郁情绪，通过患者间相互沟通使患者认识到自己并不是孤军奋战，可以有效改善患者紧张、焦虑情绪。同时，护理人员通过列举过往置管后化疗成功案例增强患者成功置管和化疗的信心。护理人员动态关注患者心理变化，及时对不良情绪进行安慰和疏导，引导患者保持乐观积极的心态，有利于疾病健康恢复。

自我效能是指人对自己能否成功进行某一成就行为的主观判断，高水平的自我效能水平对个体行为有正向调节作用。本次研究可见，护理3个月后，观察组疾病与症状、饮食与运动和认知与行为GSES 评分高于对照组，提示双链互动管理应用后可显著提高患者自我效能水平。护理人员行宫颈癌和PICC导管相关知识宣教提高患者疾病知识掌握情况，鼓励患者与患者间沟通交流，使患者认识到宫颈癌和PICC 置管并不可怕，使患者科学认识疾病、正确看待疾病，有利于帮助患者建立战胜疾病的信心，提高其对疾病、饮食、功能锻炼的自我效能水平。

自我管理行为是评价患者对自我目标、思想和心理进行有效管理的常见评价指标。本研究结果显示，双链互动管理后患者自我管理行为评分显著提升。护理人员指导患者观察穿刺部位皮肤状态、渗血、渗液状态使患者主动参与到病情观察中，护理人员指导患者控制宫颈癌和导管并发症相关诱因：未定时行PICC维护、贴膜卷起后未更换、未定时进行充分封管、PICC 侧肢体负重等；改变不良的饮食习惯和生活方式：熬夜、吸烟、饮酒等，使患者出院后在家也可控制疾病进展，提升了患者的疾病自护能力。既往研究发现，提升肿瘤患者疾病自护能力对癌症患者生命质量有重要意义[15-16]。说明双链互动管理方法可促进患者改变不良行为和生活方式，有利于疾病恢复、提高生活质量。且该护理方法应用后可显著降低静脉炎、堵管、感染、血栓和导管移位等PICC导管并发症发生率，这对于提高患者安全和护理工作质量有重要意义。

综上所述，宫颈癌PICC 置管化疗患者采用双链互动护理管理可提高自我效能水平，增强自我管理行为，降低导管相关并发症发病率。