三种不同微创碎石方式治疗肾结石的疗效及安全性研究

李国，黄英，谢建湖，甘露，黄桂晓

深圳市罗湖区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518001

随着人们生活习惯及饮食习惯的变化，肾结石的发病率也越来越高。临床研究表明，该病可诱发肾盂积水、肾周围炎及肾盂肾炎，临床症状表现为腰部酸胀不适、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等，影响了患者的生活质量，若未及时得到有效的治疗，可导致肾功能衰退、肾萎缩，严重者甚至需要摘除肾脏[1-2]。目前治疗肾结石的方法主要为手术，临床研究表明，常规的手术模式具有较大的创伤性，碎石的残留率较高，可损伤患者的肾脏[3]。因此，选择微创、有效及碎石率高的术式尤为重要[4-5]。本研究旨在探讨钬激光碎石、弹道碎石和超声联合弹道碎石的微创术式治疗肾结石的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年2 月至2021 年2 月深圳市罗湖区人民医院泌尿外科接受治疗的90 例肾结石患者为研究对象。纳入标准：①经X线片诊断为单发肾结石；②无解剖结构异常；③结石形状复杂，直径≥2 cm；④双侧肾功能正常，无肾积水；⑤患者及家属知情并签署知情同意书；⑥体外冲击波无法粉碎。排除标准：①心肺功能障碍；②患有严重糖尿病及高血压；③合并多囊肾、肾结核、肾癌等疾病；④无法建立皮肾通道；⑤患有免疫障碍及内分泌疾病；⑥合并凝血功能障碍。按照随机数表法分为研究组、对照组和联合组，每组30例。三组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 三组患者的一般资料情况比较

1.2 手术方法 三组患者术前均行气管插管全身麻醉，指导患者维持截石位。于患侧输尿管插入6F/5F 输尿管导管，向肾盂注水，让患者保持俯卧位，垫高腰部，增加肋骨间隙。于B超的监控下对十二肋下腋后线到肩胛线间积水较多的区域进行穿刺，穿刺针为18G，若当输尿管注水后出现液体外溢或结石感时，则表明穿刺成功。刺入肾集合系统后，取出针芯，经针鞘放置0.035 英寸的斑马导丝，切开皮肤后退出针鞘，采用筋膜扩张器沿导丝的位置扩张，置入Peel-Away 鞘，建立皮肾取结石的通道，将肾镜经过通道进入肾集合系统后寻找结石。(1)研究组：该组患者在上述治疗基础上采用钬激光碎石术。具体方法：将碎石功率设定为 0.8~1.2 J/10 Hz，15~20 次/min 的脉冲频率，从结石边缘进行碎石，以结石中心的位置进行移动，粉碎成较小的粉末状碎屑。冲洗碎石块后退出肾镜或采用钳夹取出碎石，注意手术时间及减少出血量，若术中发现较大直径的肾盏残留结石，需建立通道取石。(2)对照组：该组患者在上述治疗基础上采用弹道碎石术。具体方法：将输尿管镜经患者尿道放置，将导丝放置于输尿管结石侧旁管口，对外翻转输尿管镜，将管口采用液压灌注泵冲开，若有较硬或较大的结石，采用气压弹道进行击碎后取出结石，频率设置为8~12 Hz，直至结石被完全清洁干净。(3)联合组：该组患者在上述治疗基础上采用超声联合弹道碎石。具体方法：沿着Peel-Away 鞘置入F20 肾镜至集合系统，采用气压弹道联合超声碎石系统(瑞士EMS公司生产)对硬度和体积较大的结石进行气压弹道击碎，然后结合弹道和超声系统粉碎和清理结石，对于硬度和体积较小的结石，直接采用超声或超声联合弹道进行碎石，气压弹道的能量和频率设置同对照组，超声吸引器压力设置为0.2~0.4 kPa，能量设置为60%~80%。采用负压吸收装置将残留结石吸出体内。三组患者术后观察各肾盏部位及输尿管上段是否有残留的结石，拔除输尿管导管，将斑马导丝置入膀胱，于输尿管中放置双J 管，检查无出血情况后，将输尿管镜或肾镜撤出，留置并固定造瘘管，将球囊注水，连接引流袋，术毕。

1.3 观察指标 (1)比较三组患者围术期指标，包括碎石时间、手术时间、术中出血量、住院时间、肾造瘘管留置时间。(2)比较三组患者手术前后的相关指标，包括肾盂集合系统分离指数、肌酐、尿素氮；空腹采集患者静脉血5 mL，离心分离血清后等待检测，采用改良苦味酸法检测肌酐，采用紫外－谷氨酸脱氢酶法检测尿素氮。采用B 超检查肾盂集合系统分离指数，<10属于正常范围[6]。(3)比较三组患者治疗期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的围术期情况比较 联合组患者的碎石时间、手术时间明显短于研究组和对照组，研究组碎石时间、手术时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者的围术期情况比较()

表2 三组患者的围术期情况比较()

注：与对照组比较，aP<0.05；与研究组比较，bP<0.05。

组别研究组对照组联合组F值P值例数30 30 30碎石时间(min)81.23±10.85b 99.87±12.76a 70.02±8.72ab 57.384 0.001手术时间(min)120.83±15.97b 139.61±17.62a 105.02±12.19ab 37.791 0.001术中出血量(mL)103.02±14.71b 97.81±20.06a 102.36±16.90ab 0.801 0.452住院时间(d)11.95±2.90 12.09±1.86 11.97±2.36 0.030 0.971肾造瘘管留置时间(d)6.90±1.97 7.01±1.32 6.92±1.58 0.038 0.963

2.2 三组患者手术前后的相关指标比较 三组患者手术前的肾盂集合系统分离指数、肌酐、尿素氮比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后，三组患者肾盂集合系统分离指数、肌酐、尿素氮均较手术前明显降低，联合组患者明显低于研究组和对照组，研究组肾盂集合系统分离指数、肌酐、尿素氮明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者治疗前后的相关指标比较()

表3 三组患者治疗前后的相关指标比较()

注：与本组手术前比较，aP<0.05。

组别 例数 肾盂集合系统分离指数(mm) 肌酐(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)研究组对照组联合组F值P值30 30 30手术前51.80±12.98 50.23±12.35 52.80±12.98 0.309 0.735手术后36.28±9.12 39.76±10.57 33.60±8.02 3.312 0.041手术前11.87±2.29 11.90±2.35 11.85±2.31 0.004 0.997手术后8.05±0.90 8.92±1.03 7.36±0.85 21.207 0.001手术前292.06±61.52 292.01±61.96 291.87±61.52 0.003 0.997手术后195.37±39.79 192.39±38.63 187.72±36.01 0.306 0.737

2.3 三组患者的并发症比较 三组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.338，P=0.311>0.05)，见表4。

表4 三组患者的并发症比较(例)

3 讨论

肾结石是泌尿系统常见疾病，发病人群多为男性。临床研究表明，晶体物质在肾脏的异常聚积是致病的主要原因，确定结石的存在及患者有无并发症是诊断肾结石的主要方法；目前临床多采用外科手术治疗结石，且方式多样化，其中体外冲击波碎石手术是一种无创性操作术式，在治疗上虽具有一定的治疗作用，但无法达到预期效果，且术后并发症多，无法达到满意的治疗效果[7]。且有研究认为，开放性手术创伤较大，会降低术后康复效果[8]。因此，本研究为了提高治疗效果，采用三种不同术式对患者进行治疗，比较三种术式的治疗效果，观察三组患者的手术指标及术后康复情况，为临床治疗提供参考依据。

经皮肾镜钬激光碎石术是临床上常用的治疗肾结石的手术方法，该术式能够经患者皮肤穿刺直至肾盏肾盂内，可经过肾镜观察手术过程，已有多项研究证实，该术式能够减少对患者的创伤，提高结石清除率，可促进术后康复[9]。该术式通过金属钬作为激发介质，以脉冲的方式产生激光，待激光的能量达到一定程度的时候，产生碎石的效果。以往的激光能量只能达到20 W 左右，近年来随着科技的不断发展，医疗的进步，现激光能量可达成40~50 W，大大的提高了结石清除率[10]。

气压弹道碎石具有操作简单的特点，是通过压缩空气产生的能量来推动碎石手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递给探针，让探针头与结石反复撞击，解体结石，从而达到碎石的目的。临床研究发现，该术式能对各类成分的结石进行有效击碎，但对易碎结石清除率较差[11]。超声波碎石是将电能转变为声波，超声波具有较强的威力，通过利用超声探杆，使结石表面受到超声波的反射波，对结石造成压力，超声波被结石阻挡时会形成张力波，达到一定程度的张力波可击碎结石[12]。有研究认为，超声波碎石对于质地较硬的结石效果不佳，若长时间超声探杆会产生较多的热量，可损伤周边的其余组织[13]。但研究发现，气压弹道碎石可弥补超声碎石的缺点，两种术式联合治疗可有效击碎质地较硬的结石，提高治疗疗效[14]。本研究显示，联合组患者碎石时间、手术时间、肾盂集合系统分离指数、肌酐、尿素氮均显著低于观察组和对照组。这是由于经皮肾镜钬激光碎石术中产生光纤，在进行碎石的时候会产生粉末状的结石，从而遮挡了手术视野，加大了结石清除率的难度，从而导致手术时间的延长。而单独的弹道碎石术在术中需要将探杆抵住结石，容易导致结石的碎片四处飘移，需要延长时间来清除碎片；超声的负压吸收作用能够有效处理障碍物，使手术视野清晰[15]。本研究显示，三组并发症发生率差异无统计学意义，说明了三种术式安全可靠。

综上所述，钬激光碎石、弹道碎石和超声治疗肾结石均具有一定的效果，但超声联合弹道碎石手术时间更短，术后恢复快，且不增加术后并发症。