脓毒症休克患者Lac、PCT、CRP、RDW水平的变化及其临床意义

陈伟威，曾景，黄选辉

惠州市第三人民医院急诊医学科，广东 惠州 516000

脓毒症为人体感染反应失调导致的全身炎症性的反应综合征，此病起病急、发展迅速，治疗比较困难，如果不能准确、及时地诊断及治疗，会导致多器官功能障碍综合征、脓毒症休克等，对患者的生命产生较大威胁[1-2]。随着相关医务工作者深入探索脓毒症的发病机制、治疗对策等，人们已经意识到了及时诊断、评估病情、预测临床归转等的重要性。部分血清标志物已被用来诊断脓毒症，且作用显著，像C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、脑钠肽等，但是血清标志物在评估病情严重、指导治疗、预后预测等方面缺乏效能，在一定程度上不能精准指导治疗[3-4]。检测脓毒症患者的乳酸(lactate，Lac)浓度，一方面能够对组织缺氧状况进行反映，另一方面同激活免疫系统、刺激儿茶酚胺息息相关，能设置为预测病情恶化的一个指标[5]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是一种血液学指标，对红细胞体积的异质性进行反映，属于危重患者血流感染风险、全因病死率的有效预测因子[6]。本研究旨在观察脓毒性休克患者Lac、PCT、CRP、RDW水平的变化并探讨其对临床转归的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年1 月在惠州市第三人民医院急诊医学科治疗的80 例脓毒症患者的临床资料。纳入标准：①符合《拯救脓毒症运动—2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》中脓毒症相关诊断标准的患者[7]；②年龄超过18 岁。排除标准：①伴有白血病、地中海贫血等血液疾病；②慢性肝肾功能不全；③伴有高血压、慢性心力衰竭等疾病。80例脓毒症患者中男性53例，女性27例；年龄48~85岁，平均(63.16±9.48)岁；腹腔感染10例，泌尿系感染19 例，肺部感染43 例，其他部位感染8 例。按照临床转归分为非休克组(46 例)与脓毒性休克组(34例)。按照脓毒症患者住院28 d之后的生存状况分为死亡组(25例)与存活组(55例)。

1.2 观察指标与检测方法 (1)比较脓毒性休克组与非休克组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平。收集所有患者8 mL静脉血，转速3 000 r/min，离心5 min，血清分离后，置于不同EP管，放入-40℃的环境中等待检查。CRP、PCT、RDW 选择自动生化免疫分析仪(德国罗氏公司)进行检测，Lac 选择酶电极法检测，检测步骤严格参照说明书。(2)比较死亡组与存活组患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平。(3)分析影响脓毒症休克患者预后的独立危险因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t 检验，脓毒性休克及其死亡的危险因素采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒性休克组与非休克组患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平比较 脓毒性休克组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明显高于非休克组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脓毒性休克组与非休克组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比较()

表1 脓毒性休克组与非休克组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比较()

组别脓毒性休克组非休克组t值P值34 46 5.86±1.69 3.27±1.03 7.915 0.001 42.06±13.31 23.72±5.91 7.506 0.001 141.27±38.09 105.36±30.12 4.546 0.001 18.86±4.02 16.16±3.31 3.197 0.002例数Lac(mmol/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)RDW(%)

2.2 死亡组与存活组患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平比较 死亡组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明显高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 死亡组与存活组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比较()

表2 死亡组与存活组患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比较()

组别 例数Lac(mmol/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)RDW(%)死亡组存活组t值P值25 55 6.45±2.11 2.47±0.62 9.252 0.001 44.57±10.42 21.68±6.91 9.983 0.001 156.34±39.82 97.79±29.73 6.567 0.001 19.74±4.23 16.22±3.41 3.656 0.001

2.3 影响脓毒症休克患者预后的独立危险因素 经Logistic 多因素回归分析结果显示，Lac、PCT、CRP、RDW水平升高是脓毒症患者出现脓毒性休克及死亡的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 Lac、PCT、CRP、RDW水平与脓毒性休克临床转归的关系

3 讨论

尽管有重症监护、广谱抗生素及先进的诊断手段，脓毒症依然是世界上因感染致死的主要因素，诸多评分系统、生物标志物被用来评估脓毒症患者的预后[8-9]。然而由于它们较低的特异度及敏感度、较差的实用性及较为复杂的评估、检测过程等，致使其不能广泛应用于临床[10]。

LAC 为人体于组织缺氧、低灌注状态下，无氧酵解葡萄糖的代谢产物，若LAC水平大于脏器的使用能力，就会使其堆积于体内，呈现出LAC 血症。脓毒性休克时，细胞缺氧、组织低灌注等可直接被LAC反映，其浓度增加说明无氧代谢提升，于治疗期间跟随复苏进程LAC 浓度逐渐降低说明病情得到控制及细胞灌注得到改善[11]。临床中大多选择LAC 下降率对脓毒症休克的预后状况进行评估，有研究显示LAC下降率提升同预后良好相关[12]。本研究也得出一致的结论。

血清标志物的优势是稳定、便捷等，现已是脓毒症临床诊断、预测的常用手段，PCT、CRP为辅助诊断指标中最常用的生物标志物，它们可辨别非感染性及感染性疾病，但是CRP于辨别脓毒症与普通感染方面有效能较低，其水平与病情变化相比具有差异性，不能准确地反映病情进展程度[13]。PCT与CRP于脓毒症诊断方面相比，PCT 更加可靠，也为常规检查的一个最佳指标[14]。有文献显示，PCT 于早期脓毒症诊断中效能较高，然而其水平会被诸多因素干扰，像感染范围及部位、标本采集时间、器官功能障碍等，于实施严重创伤、外科手术、心肌梗死、心肺复苏之后，患者PCT水平明显上升[15]。所以，单独选择PCT或CRP 诊断及评估脓毒症有效能较低，要联合其他手段进行评估。

RDW 是对患者的标准全血计数进行检测，主要用于血液系统疾病诊断。RDW 水平较高说明红细胞的大小差别较大，能区分因维生素B12、叶酸及铁不足导致的营养缺乏性贫血[16]。RDW同样与恶性肿瘤、心血管疾病、胰腺炎、慢性肾病等非血液疾病的预后息息相关，RDW 同脓毒症的关系已经被国内外相关研究者证实[17]。炎症反应为发生脓毒症的主要机制，病原菌有关分子模式导致的炎性细胞因子会损伤红细胞，对铁稳态进行干扰，降低红细胞生成素受体水平，引起RDW 水平提升。脓毒症会使红细胞膜中的离子、糖蛋白通道发生改变，致使红细胞形态出现变化。氧化应激为脓毒症的一个病理机制，会使红细胞存活率下降，造成不成熟、大的红细胞于外周循环被释放，直接造成RDW 提升。肾脏属于合成红细胞生成素的主要部位，脓毒症患者伴有急性肾功能障碍会致使红细胞生成素缺乏，进而使RDW提升。

综上所述，脓毒性休克患者Lac、PCT、CRP、RDW水平明显高于非休克患者，脓毒性休克死亡患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明显高于存活患者，且Lac、PCT、CRP、RDW 水平升高是预测脓毒症患者出现脓毒性休克及死亡的独立危险因素。