盐酸青藤碱定点介入配合康复治疗粘连性膝关节强直的临床观察

侯新聚，马红梅，欧阳国保

江西中医药大学附属南昌市洪都中医院，江西 南昌 330006

粘连性膝关节强直是膝关节或其周围组织的创 伤或术后因缺乏功能锻炼、不专业的功能锻炼、制动时间过长及不合适的内固定等因素导致的严重并发症［1］。临床较为常见，属于临床多发病，病情严重者可影响后续的生活质量，这不仅会给患者本人带来困扰，如果其劳动能力受影响较为严重，亦会给家庭社会带来沉重的负担。目前，现有的治疗方法还是以外科手术对局部组织进行松解为主，但是传统切开手术创伤大、术后出血量大、疼痛剧烈、易出现二次粘连；关节镜下松解术虽然手术创口小、出血量少、疼痛轻，但不适用于关节内和关节外广泛粘连的患者。因此，寻找一种简便有效的治疗方法在临床上较为急切。

前期研究发现，盐酸青藤碱的有效成分具有祛除风湿、消肿活血、缓解疼痛、疏通经络等作用。现代药理学证明，青藤碱具有良好的镇痛镇静、抗炎症反应、抗纤维化、抗风湿、双向调节免疫作用，所以应用盐酸青藤碱能够在抑制机体非特异性免疫或特异性免疫方面起到良好的效果［2］。定点介入疗法是一种能够使药物准确介入到达病变部位发挥作用的治疗方法，注射部位除中枢神经外的各部位都可用，包括椎管内，它将可控制软组织炎症的特效药与定点穿刺技术相结合，从而精准发挥作用［3］。许多人认为定点介入疗法就是传统意义上的封闭，但这两者有着明显的区别，封闭侧重于阻断神经传导及短暂隔离炎性病灶的方式来控制病情［4］，而定点介入疗法强调将抗炎药物直接注入到炎性病灶内以消除软组织及周围神经的各类慢性炎症，通过抗炎而达到镇痛和肌松的目的。盐酸青藤碱定点介入疗法具有精确给药、起效迅速、不良反应少的优点，目前研究表明该疗法在痛风性关节炎、骨关节炎、肩周炎具有较好的临床效果，但用于治疗粘连性膝关节强直报道较少。故本研究拟通过观察盐酸青藤碱定点介入配合康复治疗粘连性膝关节强直的临床疗效，为粘连性膝关节强直治疗方案提供新的思路，为盐酸青藤碱临床治疗粘连性膝关节僵硬提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般情况

选择2021 年1 月至2022 年1 月在南昌市洪都中医院院内康复科住院的40 例粘连性膝关节强直患者，其中股骨下段及髁部骨折术后13 例，人工膝关节表面置换术后5 例，膝关节交叉韧带重建术后6 例，胫骨平台及髁间骨折术后7 例，髌骨骨折术后6 例，骨性关节炎3 例。本研究采用随机数字表法将试验对象分为对照组和试验组，其中对照组20 例，男性12 例，女性8 例，左膝8 例，右膝12例，年龄（40.75±13.66）岁，年龄范围17～60 岁，病程（182.75±114.29）d，病程范围42～397 d；试验组20 例，男11 例，女9 例，左膝8 例，右膝11例，双膝1 例，年龄（41.35±12.62）岁，年龄范围15～57 岁，病程（190.60±99.16）d，病程范围45～368 d。两组试验对象的性别、年龄、病程经过统计学分析，均差异无统计学意义（P＞0.05），且该临床试验已经得到南昌市洪都中医院伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

根据《骨与关节损伤》中关于膝关节功能障碍的具体描述［5］制定年粘连性膝关节强直的诊断标准：（1）多有急性创伤、手术史，或有慢性炎症、长期制动史。（2）膝关节僵硬、不灵活，屈伸功能受限，影响步行、下跨等日常活动功能。（3）与健侧相比，膝关节活动度下降。屈曲受限者，为伸直型僵硬；伸直受限者，为屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者为混合型僵硬。（4）可伴有膝关节疼痛、肿胀、步态异常、周围肌肉肌力下降等功能障碍。

1.3 纳排标准

（1）纳入标准：年龄在18～65 岁，男女均可；符合上述诊断标准；积极配合本方案治疗；自愿参加并同意签署知情同意书。（2）排除标准：年龄低于或超过者；有手术及其他外伤者；妊娠及哺乳期妇女或精神病患者；皮肤破损或对该药物有过敏者；已出现关节畸形的患者。

1.4 治疗方法

对照组予以常规基础康复治疗：在关节周围依次用蜡疗、关节松动术、普通针刺，操作后配合冰敷。每晚用中药外洗合剂熏洗半小时。

试验组在常规基础康复治疗的基础上，联合盐酸青藤碱注射液（湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43022192，规格为2 mL：50 mg）定点介入。盐酸青藤碱定点介入治疗方法：第1 周用盐酸青藤碱经皮透药，每次100 mg，采用原道电致孔中医透药仪，第2 周开始用0.5×3 mm 穿刺针行给予青藤碱1 mL 加2%利多卡因（上海福达制药有限公司，国药准字H31020487，2 mL：40 mg）1 mL 行患处关节周围软组织注射，在组织比较僵硬的区域寻找反应点，每次一到两个阿是穴，每日1 次，同时配合综合康复治疗。两组均治疗7 d 为一个评估周期，4 周为1 个疗程，疗程结束时进行疗效评价。

1.5 观察指标

（1）膝关节疼痛评定采用VAS 评分法（0～10分，分数越高，疼痛越严重）；（2）关节活动度（ROM）通过量角器测量，得出两组患者关节活动范围和膝关节屈曲伸直角度，再进行评估；（3）膝关节周围肌力评定采用MMT 徒手肌力评价法；（4）安全性指标：试验期间密切关注受试者肝肾功能、三大常规和心电图的变化。一旦发生不良反应，详细记录相关数据并分析不良反应的出现与所用药物的关系。

疗效评价：优（患者治疗后膝屈曲度≥120°并且活动无疼痛感）；良（患者治疗后膝屈曲度90°～120°，活动无明显疼痛感）；可（患者治疗后膝屈曲度60°～90°，活动伴有疼痛感）；差（患者治疗后膝屈曲度＜60°，疼痛无明显变化或加重）［6］。总有效率=（优+良+可）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，其中符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较采取配对样本t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组关节疼痛VAS 评分比较

治疗前两组关节疼痛评分差异无统计学意义；治疗后两组评分均降低（P＜0.05），且试验组降低更为明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后关节疼痛VAS评分比较（分，）

表1 两组治疗前后关节疼痛VAS评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。

2.2 治疗前后两组膝关节活动度比较

治疗前两组膝关节活动度无统计学意义；治疗后膝关节主动屈伸（AROM）和膝关节被动屈曲（PROM）均较治疗前改善（P＜0.05），试验组改善程度较对照组更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节活动度比较［（°），］

表2 两组治疗前后膝关节活动度比较［（°），］

注：膝关节主动屈伸（AROM）和膝关节被动屈曲（PROM）与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。

2.3 治疗前后两组膝关节周围肌力比较

治疗前两组膝关节周围肌力无统计学意义；治疗后两组肌力较治疗前提升（P＜0.05），且试验组明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后膝关节周围肌力比较（级，）

表3 两组治疗前后膝关节周围肌力比较（级，）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。

2.4 治疗后两组临床疗效比较

试验组临床总有效率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗后临床疗效比较［例（%）］

2.5 安全性分析

治疗后，两组患者的肝肾功能指标、血常规、尿常规、大便常规、心电图均未见明显异常，期间均未出现不良反应，说明盐酸青藤碱临床使用较为安全。

3 讨论

粘连性膝关节强直是膝关节手术或创伤后出现的严重并发症之一。据研究统计，膝关节置换术后发生粘连的概率高达28.2%［7］。粘连性膝关节强直的发病机制目前尚不明确，有研究认为，该病发病机制可能与损伤纤维性修复后形成的瘢痕组织有关。早期膝关节的损伤，局部组织出血激活炎症反应，引起纤维蛋白和炎性细胞的渗出，导致纤维蛋白堆积形成粘连基质，这些细胞外的粘连基质可以促进成纤维细胞的增殖，进一步导致基质沉积，最终导致了瘢痕组织在膝关节周围黏附［8-9］。目前临床治疗粘连性膝关节强直的药物主要有非甾体抗炎药、透明质酸钠、玻璃酸钠、A型肉毒杆菌毒素等［10-14］。上述药物虽然临床应用广泛，但改善关节粘连疗效不佳，通常作为辅助和预防治疗。

青藤碱是一种从防几科青风藤中分离提取的单体生物碱，在结构上属于吗啡烷类。在中医中，青风藤被认为具有祛风止痛、通络活血的作用，常常将青风藤水煎以用于治疗疼痛和风湿性疾病［14-15］。青藤碱是青风藤的主要活性成分，现代药理学研究发现，盐酸青藤碱可抑制核转录因子（NF-кB）的结合活性来降低肿瘤坏死因子（TNF-α），白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）等炎性因子在mRNA 上的表达，抑制炎性细胞因子的恶性循环，抑制炎症过程中的血管和白细胞反应，抑制血管翳生成，减少关节液中的白细胞数量，降低关节炎指数，以此改善关节肿胀并减少软骨损伤和骨侵蚀的发生［14,16-17］。通过本次研究发现，盐酸青藤碱可以有效治疗粘连性膝关节强直，起效机制可能是盐酸青藤碱通过免疫抑制TNF-α、IL-1、IL-6 等促炎因子的表达，减轻了局部的炎症反应，使炎性细胞-胶原-纤维蛋白复合物生成减少，润滑和保护关节软骨，从而预防和治疗粘连性膝关节强直。

综上所述，盐酸青藤碱可减轻患者关节疼痛，提升关节活动度和周围肌力，且不良反应小，临床疗效满意。但是，目前盐酸青藤碱治疗膝关节纤维性强直的临床报道较少，作用机制尚不明确，缺乏理论依据，仍需进一步深入研究。