临床药师运用4R 危机管理方法干预医保药品目录限定支付情况的应用研究

童雪燕，陈翎，张传林，张华燕，罗婷

江西医学高等专科学校第一附属医院，江西 上饶 334000

基本医疗保障制度的建立主要目的为减轻群众的就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定。在新医改的形势下，医保局对临床用药规范提出了更多的要求，这就更加显出药师参与医保限定支付用药的医嘱点评的重要性。4R 危机管理理论由罗伯特·西斯首次提出，分为缩减、预备、反应和恢复四个阶段［1-2］。临床药师运用4R 危机管理理论对医嘱进行审核，如果发现临床常规用药和限定用药条件不相符合时，则需查阅患者的病历，并与主管医师协商、讨论，给出合理的用药建议。将此方法用于临床，能更好地发挥临床药师的作用，不但能减轻医院因不合理医嘱带来的损失，也能保证患者得到最经济、有效的治疗［3-4］。为研究临床药师运用4R 危机管理方法干预规范医保药品目录限定支付的效果，本文就干预前后的医保限定支付药品使用情况、医保限定支付药品不合理医嘱情况、临床药师总满意率分析如下。

1 资料和方法

1.1 基线资料

本次研究收集的医嘱均来源于江西医学高等专科学校第一附属医院医保限定支付目录药品的医嘱，收集2020 年5 月至2021 年2 月运用4R 危机管理方法干预前的8 739 份医保限定支付药品医嘱、2021 年3 月至2021 年12 月运用4R 危机管理方法干预后的8 754 份医保限定支付药品医嘱进行对比、分析。涉及临床药师共计5 名。

1.2 方法

临床药师利用医院信息系统收集我院医保限定支付目录药品的临床使用数据，并根据4R 危机管理理论建立完整的干预流程，主要措施有：（1）缩减阶段：分析干预前医保支付现状，并清除其隐患，降低风险发生的可能性、危害性。①医院医保科最大程度上发挥出“医、患、保”三方信息传递的枢纽作用，落实医保政策，并要求工作人员熟悉了解医保限定支付制度。②加深临床医生对医保政策的理解，以便在治疗过程中结合患者病情更加明确地选择临床药物，避免发生医患矛盾。③医院信息科给予信息技术支持，及时更新医保药品目录、限制条件，对不符合限定条件的用药予以自动识别，并将医保限定支付相关数据供临床药师给予调阅、查询，方便其给予科学的干预与监督。④联合网络智能审核系统准确审核医院参保人所用药物，并参与到医师用药医嘱点评过程中，给予适宜的用药建议。临床药师对并发症达到并超过3 个的参保人进行逐一审核，其他患者使用网络智能审核系统，临床药师每月进行抽查。（2）预备阶段：①建立风险预警机制，安排临床药师对医保限定支付相关的问题进行排查、监督，对风险较高的药品进行特殊标记。②定期对临床医师、药师进行医保政策、合理用药的培训，可采用政策学习、用药点评等形式进行自我内化学习，以此不断提高临床对医保政策的掌握度。（3）反应阶段：临床医师、药师与医保科、信息科密切联系，如临床医师对开具医保限定支付药品医嘱时，可及时与临床药师取得联系，获取提示。如果需要特殊用药，医师应立即上报，医保科、信息科对此情况进行风险分级，并根据分级级别进行处理或给出建议。（4）恢复阶段：定期组织临床药师、医师进行座谈，了解医保限定支付干预中发生的问题，归纳和总结经验，并加以改善。

1.3 观察指标

观察、记录干预前后医保限定支付药品使用情况（医嘱数量、总金额），医保限定支付药品不合理医嘱（限适应症、限二线用药、限疗程、限特定医嘱、限用法用量、限特殊人群、限年龄）情况，临床药师总满意率，并对结果进行对比和分析。其中医保限定支付药品使用情况，医保限定支付药品不合理医嘱相关数据来源均为医保部门审核结果。

临床药师总满意率：依据医院自制调查表就该种管理方案进行满意度调查，主要内容涉及开药方便性、医保政策了解度等方面，调查对象为临床药师，等级为满意、较满意、不满意，总满意率为满意和较满意之和占该组总例数的百分比。

1.4 统计学方法

研究涉及数据均采用SPSS 21.0 系统予以对应处理，计量资料以表示，行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后医保限定支付药品使用情况的比较

与干预前比较，干预后医保限定支付药品合理医嘱数量、使用总金额有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。

表1 对比干预前后医保限定支付药品使用情况

2.2 干预前后医保限定支付药品不合理医嘱情况的比较

干预后医保限定支付药品不合理医嘱发生率低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2。

表2 对比干预前后医保限定支付药品不合理医嘱情况［例（%）］

2.3 干预前后临床药师总满意率的比较

干预前临床药师总满意率低于干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表3。

表3 对比干预前后临床药师总满意率情况［例（%）］

3 讨论

医保主要组成部分为基金、职工个人账户，覆盖面相对而言更加广泛，并不局限于职工职位的不同，人人皆可享受，是利民服务项目的一种［5-6］。但是对于医院而言，容易发生医保费用难以控制等情况，从而影响到患者的满意度。

基本医疗保障制度自2007 年试点，2010 年在全国普及后，参保人数逐年上升，在减轻人民群众的医疗负担、维护社会的稳定和谐方面取得了显著的成果。随着2020 年底《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》的出台，将部分临床价值较低、可被替代的药品调出后，为更多的新药、特药腾出了空间［7-8］。在调整药品目录的同时，也对药品使用的限制条件进行了改变，在保障用药合理性、安全性的同时，也提升了医保基金的使用效益，进一步解决群众看病贵的问题。因此，医院应严格按照文件的要求，加强医保药品目录限定支付情况的管理，规范医保药品目录限定支付［9-10］。目前，由于医师对部分药物适应证把握不准确、存在过度治疗、医保支付限定范围不熟悉等原因，临床工作中医保限定支付药品不合理医嘱现象仍然存在［11］，就本次研究发现，2020 年5 月至2021 年2 月这一时间段中共开具医保限定支付药品医嘱12 541 条，其中医保限定支付药品不合理医嘱152 条，不合理医嘱发生率约为1.21%。故医院管理者应采取科学的方法对医保限定支付药品进行管理，规范医师的医疗行为，减少医保限定支付药品的不合理应用，进而提高医院的医保管理质量。

本次研究显示，不合理医嘱发生率、使用总金额有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示4R 危机管理方法在医保药品目录限定支付管理中具有显著的意义，能降低医保限定支付的总金额，减少不合理医嘱的发生。出现这一结果的原因是4R 危机管理理论中将危机管理分为缩减、预备、反应、恢复四个阶段［12］，其中缩减属于前馈控制，是4R 危及管理中的核心，主要降低危机发生的可能性、危害性，可贯穿于危机管理的全过程［13］；预备是通过预警、培训等手段提高组织的预备能力，提升组织应对、处理危机的能力；反应则是指发生危机时组织应对的方式方法；恢复是最后一个阶段，主要是指当危机得到有效的控制后，组织的管理人员对于此次危机进行的恢复工作［14］，和对相关经验的汇总、归纳，主要内容涉及到人员的恢复和系统的恢复。将4R 危机管理应用于医保药品目录限定支付中，能更好地发挥临床药师审方职能，并且组织临床医师、药师进行医保药品目录限定支付相关文件的学习，使其准确地掌握医保目录药品的使用规范，提高医保限定支付药品医嘱的规范，减少不合理医嘱的发生风险。另一方面，干预前临床药师总满意率低于干预后。数据说明该种管理方式易被药师所接受，能够在一定程度有效降低医患纠纷，提高医院形象。

综上所述，临床药师运用4R 危机管理方法对医保药品目录限定支付进行干预效果显著，能有效地减少医保限定支付药品不合理医嘱的发生风险，且临床药师对该种模式满意度较高，能够为患者的合理用药提供安全保障。