230例体外受精-胚胎移植高龄女性扳机日中医证型分布及与妊娠结局的关系

周欣，贺丰杰，李楠，李小宁，白俊，朱虹丽

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046

随着年龄增长，生育力下降成为生育需求与日俱增的高龄女性群体的主要难题。在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）辅助治疗中，通过控制性超促排卵（COH），即给予外源性促性腺激素干预卵泡生长发育，并选择最佳时机，予绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵泡成熟和排出，称为HCG扳机。西医促排疗效肯定，但治疗过程极易导致子宫内膜与胚胎发育不同步，从而阻碍着床。近年来，中医在辅助生殖技术中的治疗成效日益凸显并得到广泛认可，在IVF-ET治疗过程中，分期论治必不可少，扳机后可发挥中医药特色，积极预防COH并发症，提高妊娠率。一项动物实验表明，中医药干预对超促排后的大鼠子宫内膜微环境有改善作用，可促进胚胎着床。尤昭玲等在中医“六期七步曲”辅助IVF-ET助孕治疗的构思中提出，取卵前期中医药可发挥滋肾益肾、温阳通络之功，协同HCG促进优势卵泡发育以实现取卵顺畅。超促周期改变了患者生理状态，机体证候难免会发生变化。证候是辨证论治的重要环节，辨证分型是在临床调研的基础上所形成的证候规范化研究的重要根基。本研究通过对IVF-ET周期中HCG扳机日高龄患者的临床资料进行总结，使用聚类分析方法归纳出此期临床证型分布规律及与妊娠结局的关系，以期为HCG扳机日规范化辨证用药以提高IVF-ET高龄女性的临床妊娠率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月－2020年5月西北妇女儿童医院生殖医学中心行IVF-ET长/超长方案助孕的高龄女性患者230例，节点选择为HCG扳机日。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理审查委员会审批（SZFYRMECPJ-2019年第[01]号）。

1.2 诊断标准

1.2.1 不孕症诊断标准

参考《妇产科学》制定不孕症诊断标准。育龄女性无避孕性生活12个月而未孕者，即可诊断为不孕症。既往未采取任何避孕手段而从未妊娠者，为原发不孕；既往有过妊娠史，现未避孕性生活12个月而未孕者，为继发不孕。

1.2.2 体外受精-胚胎移植国家标准

依照《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》确定IVF-ET适应证：①女方各种因素引起的配子运输障碍；②排卵障碍；③子宫内膜异位症；④男方少、弱精子症；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。

1.3 纳入标准

①明确诊断为不孕症；②满足IVF-ET指征；③年龄≥35岁；④接受促性腺激素释放激素激动剂长/超长方案控制性超促排治疗；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有严重视听及语言障碍；②伴严重精神疾病；③未能准确理解和回答调查问卷中相关问题；④《中华人民共和国母婴保健法》规定的不宜生育者；⑤合并罹患生殖器官器质性病变；⑥合并肝、肾、心血管和造血系统等重大内科疾病。

1.5 研究方法

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》、《中医妇科学》、《中医诊断学》和《中医证候规范》不孕症相关证型论述并咨询中医学、妇科学、统计学专家，进行预调查后，结合预调查结果及受访人员反馈意见，制定《不孕症中医临床证候调查表》。

对于应用促性腺激素释放激素激动剂短效长/超长方案进行促排卵者，通过性激素检测及超声判断卵泡达到成熟标准时在1 d内肌肉注射HCG（艾泽，美国默克公司）250 μg诱导卵泡最终成熟。扳机标准：控制性超促排卵后3 个及以上卵泡直径≥18 mm。患者注射HCG后，通过横断面调查，填写调查表，采集个人信息、简要病史、临床症状和体征及妊娠结局（移植后30 d，B超显示可见孕囊、胎芽、胎心搏动即可诊断为临床妊娠）。采用Excel2019建立数据库，采集的有效调查表资料由双人核对录入。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 年龄、体质量指数与妊娠结局的关系

患者年龄35～46岁，平均年龄36（35，37）岁，体质量指数（BMI）17.58～34.26 kg/m²，平均BMI 23.44（21.51，25.30）kg/m²。鉴于年龄、BMI为影响妊娠结局的关键因素，故纳入该指标构建多因素Logistic回归方程，见表1。年龄对妊娠结局的影响具有统计学意义（OR＝0.671，95%CI 0.54～0.83，＜0.001），提示随着年龄增加，临床妊娠的可能性降低。

表1 IVF-ET临床妊娠者年龄、BMI的Logistic回归分析

2.2 中医四诊信息频数分布

对230例HCG扳机日高龄女性患者的症状、体征、舌脉等四诊信息进行频次统计，得到频率＞15%的高频证候30个作为中医四诊的观察指标，见表2。

表2 230例IVF-ET高龄患者HCG扳机日高频证候分布

2.3 系统聚类结果

应用SPSS25.0对上述30个高频证候进行系统聚类分析，见图1。

图1 230例IVF-ET高龄患者HCG扳机日高频证候聚类分析树状图

从整个系统聚类谱系图结合临床而言，证候具有明显层次关系。经2名以上妇科专家进行判定，当取标尺20为界限，30个高频证候聚成4类，此时证型分布清晰且具实践性意义。第1类（肾阳虚兼痰湿证）：齿痕舌、脉滑、带下量多、形体肥胖、尿频、苔薄白、便溏、肢冷。第2类（血瘀证）：舌下络脉瘀滞、脉涩、经色黯红、月经夹有血块、月经后期、舌黯。第3类（肝郁气滞证）：经行腹痛、脉沉、乳房胀痛、脉弦、烦躁易怒、胁肋胀痛、目干涩。第4类（肾阴亏虚证）：月经先期、腰膝酸软、失眠多梦、脉细、口干、盗汗、手足心热、舌红、月经过少。

结合以上聚类结果及中医辨证分型，230例高龄女性HCG扳机日的中医证型构成比排序如下：肾阴亏虚证91例（39.57%）＞肝郁气滞证64例（27.83%）＞血瘀证43 例（18.69%）＞肾阳虚兼痰湿证32 例（13.91%）。

2.4 相关因素与中医证型分布

230例患者中不孕年限1～5年、＞5～10年、＞10年者分别为159例（69.13%）、53例（23.04%）、18例（7.83%）。不孕年限与中医证型分布差异无统计学意义（＝1.716，＝0.944）。230例高龄女性不孕因素中，输卵管因素86 例（37.39%），排卵障碍因素42 例（18.26%），男方因素44例（19.13%），不明原因39例（16.96%），其他因素19例（8.26%），见表3。不同病因患者在HCG扳机日的中医证型分布差异有统计学意义（＝22.491，＝0.032）。输卵管因素所致不孕行IVF-ET的高龄患者肝郁气滞证型占比较高；排卵障碍因素所致不孕行IVF-ET高龄患者易出现肾阴亏虚证。

表3 230例IVF-ET高龄患者不孕因素的中医证型分布［例（%）］

2.5 中医证型与妊娠结局分布

230例患者中临床妊娠90例（39.13%），其中，肝郁气滞证临床妊娠率为40%（36/90），明显高于其他证型（＜0.05）。见表4。

表4 230例IVF-ET高龄患者中医证型的妊娠结局［例（%）］

3 讨论

年龄是直接影响女性生育力的因素，且对IVF的妊娠结局影响重大。《素问·上古天真论篇》以“七”为节律，阐述了孕育能力随着年龄增长而减低。一项大型队列研究表明，BMI与着床率呈负相关。《女科要旨》也有“身体过于肥盛，脂满子宫而不纳精也”。本研究经过分析得出BMI对妊娠结局的影响不明显，可能是样本量不足所致，有必要扩大样本量，开展更深入的研究。

本研究通过对230例IVF高龄不孕患者HCG扳机日的高频证候进行聚类分析，辨证分型后具体分为肾阴亏虚证、肝郁气滞证、血瘀证、肾阳虚兼痰湿证，以前2种证型为主。罗元恺教授在20世纪80年代开创性地提出了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴理论，天癸作为一种与生殖相关的内分泌物质，肾气盛则天癸至，冲任脉充盛，血海充满，胞脉血旺，胞宫得以濡养，可提供利于孕育的环境和场所。高龄女性自身生殖能力有所下降，在COH施行过程中，大量外源性激素刺激卵泡，肾中精微物质消耗过多，肾精亏虚，天癸难至，冲任受损，血海不足，虚热内生，热扰胞宫，患者极易出现盗汗、口干、手足心热、失眠多梦等肾阴亏虚之象。肝脉通过任、督、冲三脉与胞宫相连，绕阴器，调畅血气，为生殖之枢纽。《傅青主女科》有“肝气不开，则精不能泄”，高龄不孕女性承受多重压力，加之治疗过程中的花费及紧张焦虑心情，肝失疏泄，肝气不舒，气行不畅，易出现烦躁易怒、乳房胀痛、胁肋胀痛等表现。中医学认为，女子血脉贵在流通，肾中精气耗损过多，天癸衰减，冲任失养，精血俱虚，气血推动无力，血运不畅，胞脉瘀阻，经血不畅不通，冲任不能相资，故肾虚日久，必致血瘀。另外，胞宫受孕有赖肾阴滋养，肾阳温煦，COH损伤肾中阳气，脾阳受制，水湿内生，代谢失常，水湿停滞，痰涎易生，停于胞宫，易呈现肾阳虚兼痰湿证如肢冷、便溏等症状及相关舌脉象。

叶敦敏教授认为，输卵管性不孕的病机在于“瘀”，瘀血留于胞宫，此为致病因素，也是病理产物。女子以肝为先天，扳机日前的治疗使肾精、肝血亏空，肝血瘀滞，阻滞胞脉，气血运行失调，而妇人“有余于气”，肝之疏泄不及，气机不畅，可影响情志，出现烦躁易怒；肝经瘀滞，肝经循行部位如乳房、胁肋、小腹皆为之所累，可见乳房、胁肋胀痛及经行腹痛等肝郁气滞表现。夏桂成教授提出，肾中癸水满盈以达到重阴或接近重阴的水平，胞宫处于氤氲状态，才可排卵顺畅。多数学者认为，肾藏精，主导生殖，肾阴是否充足直接影响卵泡的生长发育，肾阴不充则精血不足，卵子不得以生，故排卵障碍性不孕以肾虚为主要病机。卵泡在药物介入下呈爆发式增长，也使机体肾阴严重亏损，阴不制阳，机能虚性亢奋，虚阳上扰，临床可见腰膝酸软、盗汗、舌红、脉细等。

基于本研究结果，4种证型中肝郁气滞证对妊娠率的影响最小，血瘀证、肾阴亏虚证和肾阳虚兼痰湿证可导致妊娠率下降。刘芬等研究同样显示，肝郁证型不孕者妊娠结局显著优于其他证型患者。肝郁不孕者心理上更加重视妊娠结局，通过临床医生告知并解答相关医学常识问题及前期的良好沟通，可有效缓解各种负面情绪，患者心理压力明显减轻，肝气条达，妊娠结局明显更佳。因此，对于接受辅助生殖技术、病史较长且长期情绪压抑的高龄女性患者，应尽量疏导其紧张情绪。《女科经纶》有“女子肾藏系于胎，若肾气亏损，便不能固摄胎元”，提示肾虚则冲任不固，胞失所养，胎失所系，易发生胎动不安、滑胎等胎元不固之症。应用COH后，肾精乏源，肾阳亏虚，肾中阴阳俱损，阴阳失衡，则失去生殖胎孕基础。卵泡破裂后，需应用滋肾补肾的中药实施干预，调畅气血，平衡阴阳，滋养内膜，为精卵结合与着床营造有利的生殖内环境，这也肯定了补肾法对于高龄助孕女性的可行性和有效性。故高龄不孕女性应当以补肾法为核心，改善HCG扳机后子宫内膜的容受性与肾气亏虚的机体状态，以提高着床率。

综上，本研究通过归纳HCG扳机日高龄患者的中医证型，分析其与妊娠结局的关联性，为中医在扳机后黄体支持过程中准确遣方用药提供参考依据，以达到提高妊娠率的目的。另外，扳机日的中医证型对妊娠结局还具有一定的预测价值。在今后研究中，可通过观察中医药对IVF治疗的各个环节干预作用，加强辨证标准研究，从而发挥中医药结合辅助生殖技术的优势，提高临床疗效。本研究尚存在不足之处，如样本量较小且局限，仅纳入了单个医院生殖医学中心门诊IVF-ET长/超长方案的高龄患者，可能未完全反映该病的证候特点，故结果仅供临床参考。今后仍需开展更多大样本、多中心、高质量的流行病学调查，借助更准确的统计学方法，进行深入临床探讨。