切口选择对女性浸润性乳腺癌前哨淋巴结检出及皮下积液的影响

杨丽，何建信，2，张春霞，马强

作者单位：1北京市顺义区医院普外二科，北京 101300；

2通辽市科尔沁左翼中旗人民医院外二科，内蒙古自治区 通辽 029399

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作为临床腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）阴性乳腺癌病人标准的ALN 处理方式已被临床中广泛应用［1］，SLNB 在获得淋巴结分期信息的同时，避免了因腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）所带来的患肢淋巴水肿、肩关节活动障碍等并发症的发生［2］。根据2019 年中国抗癌协会指南推荐，SLNB 以核素联合染料双示踪方法为首要推荐［1］，但因核素的可及性差，临床中以染料单示踪方法为主，术中需沿染色淋巴管追寻染色的前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN），故对于乳腺全切的病人常用乳腺单切口进行SLNB［3］，并且认为此切口在不影响SLN 准确性的同时减少了并发症的发生，而指南中也推荐腋下切口进行SLNB［4］，另有学者提出腋下切口九分位法进一步精准定位SLN［5］。手术切口是否会对影响SLN 的检出及术后并发症发生目前并无定论，本研究旨在探讨乳腺与腋下切口的优劣势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2015 年9 月至2019 年12 月北京市顺义区医院普外二科收治的行乳腺切除+SLNB的女性浸润性乳腺癌（invasive breast cancer，IBC）病人297 例，年龄范围为36～80 岁，年龄（54.31±10.94）岁；肿瘤位于左侧161例，右侧136例，内上象限67 例，内下象限35 例，外下象限72 例，外上象限113 例，中央区10 例；手术方式：乳腺切除+SLNB 228例，乳腺切除+SLNB+同期或二期ALND 69例。根据手术切口将297 例分为乳腺切口组149 例与腋下切口组148 例，根据病理将SLN 是否转移分为阴性组（无转移）228例与阳性组（有转移）69例。纳入标准：cT1-2N0 的IBC 病人。排除标准：术前接受任何新辅助治疗，纳米碳或亚甲蓝过敏者，术前临床或影像学检查高度可疑转移者，妊娠期或炎性乳腺癌。术前获得病人及近亲属知情同意并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 术中应用亚甲蓝/纳米碳对SLN 定位示踪，术前于乳晕或肿瘤周围皮内注射亚甲蓝0.2～0.3 mL/纳米碳0.5 mL，局部弥散10～15 min 后开始手术，乳腺切口选取包含乳腺肿物表面皮肤及穿刺点的横行梭形切口或S型切口，切开皮下，沿染色淋巴管找寻SLN；腋下切口参考指南推荐［4］，选取胸大肌外缘和背阔肌前缘连线间、腋褶线下两横指处切口，同样沿染色淋巴管找寻SLN，如无染色淋巴管，则锐性解剖脂肪层直至胸大肌外缘找寻染色的SLN，找到染色淋巴结后向乳腺方向找寻染色淋巴管进行确认；术中将SLN 送冰冻病理检查定性SLN是否存在转移，如术中冰冻病理证实SLN 存在转移，则即刻行ALND；如术中冰冻未见转移，术后常规病理回报转移，则二期行ALND。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计描述与分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验、计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、体质量指数（BMI）、肿物大小、侧别、肿物位置、肿物活检方式、示踪剂选择及注射部位等基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 女性浸润性乳腺癌297例基线特征比较

2.2 两组SLN 检出情况比较 腋下切口组SLN 检出率为97.97%（145/148），乳腺切口组SLN 检出率为96.64%（144/149），差异无统计学意义（P=0.723）。

2.3 两组SLN 检出数目及SLN 转移情况比较 腋下切口组检出SLN（3.27±1.52）枚，乳腺切口组检出SLN（3.58±1.53）枚，两组检出数目及数目分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；乳腺切口组SLN 阳性转移率23.61%，腋下切口组为18.62%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组引流时间及皮下积液发生情况比较 乳腺切口组SLN 阴性的引流时间略短于腋下切口组（P＜0.05），两组SLN 阳性的引流时间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组皮下积液发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

目前国内常用的SLN 示踪染料包括亚甲蓝及纳米碳［6］，据报道单用亚甲蓝示踪SLN 检出率仅为89.1%，且在保乳手术及全乳切除+重建病人中检出率更低［7］，而纳米碳［8］及荧光方法［9］示踪SLN 检出率略高于亚甲蓝，近年来各大医院采用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）联合染料示踪进行SLNB 并取得了较高的检出率及准确性［10-11］，ICG注射后可以通过荧光导航仪实时、动态监测皮下浅表淋巴管内淋巴液的流动状态以便更为精准地进行SLNB，但因ICG 穿透力有限，对位置深在的淋巴管无法通过荧光导航仪进行监测，故并不建议以其单独进行示踪［12］。另外吴涛等［13］认为示踪剂皮内注射较皮下注射可更为精准地进行SLNB。目前我院仍仅以纳米碳或亚甲蓝单一示踪剂皮内注射进行SLN 示踪，SLN 的检出率97.31%，与文献报道相近［14］，其中乳腺切口组为96.64%，腋下切口组为97.97%，两种切口组SLN 检出率相仿。Agrawal 等［15］认为乳腺肿物切除活检并不影响SLNB 的准确性，但如果选取乳晕切口则是存在影响的。本研究入组病人采取乳腺肿物切除活检者135 例，其中有5 例未检出SLN，其检出率为96.30%，与文献报道相近［16］，略低于Wang等［17］报道的结果，考虑与该研究使用双示踪方法有关。本研究中平均检出SLN（3.42±1.53）枚，与报道相近［18］，本研究中不同切口组SLN 检出数目及数目分布上无明显差异。

本研究根据SLN 转移情况将腋下引流时间及皮下积液情况进行分组比较，总体上SLN 阴性组的引流时间及皮下积液发生情况均优于SLN 阳性组，SLN 阴性病人中腋下切口组平均引流时间（6.25±1.62）d，乳腺切口组为（5.46±1.34）d，乳腺切口组是更优的，但SLN 阳性者进行ALND 后两组间的引流情况相仿，与陈军等［19］报道相近，考虑原因为对于SLN 阳性者进行ALND 取得的淋巴结数目相近有关。本组病人SLN 阴性组乳腺切口组皮下积液发生率略低于腋下切口组（16.36%比21.19%），对于SLN阳性病人乳腺切口组皮下积液发生率仍然低于腋下切口组病人（20.59%比29.63%），但两组间差异无统计学意义，与文献报道相近［3，19］。 本组进行ALND 的病人术中采用电刀或组织剪进行锐性分离并采取皮肤外固定技术减少腋窝皮下积液的产生，文献报道应用超声刀较电刀可减少术中出血、术后引流量，缩短引流管拔除时间，可以有效降低术后皮下积液的发生率［20］，但因费用问题，我院并不将超声刀广泛应用于ALND中。

以往保乳手术进行SLNB 均以腋下切口为主，但也有学者对保乳与SLNB 应用单切口进行探索［21］，认为肿物位于外上象限者应用单切口进行保乳+SLNB 是可行的且具有较好的美容效果，对于其他象限者应结合实际情况进行，因本院并未进行此类研究，后续将进行探索。

临床中SLNB 主要用于新辅助治疗前cN0 的病人，对于cN+经新辅助治疗后转阴的病人行SLNB国内外学者仍秉持相对谨慎的态度［22-24］，主要原因为其假阴性尚未达到可接受范围，SENTINA［22］研究中的新辅助治疗后cN+转为cN0 病人SLN 检出率仅为80.1%，且其假阴性率高达14.2%，Classe 等［25］报道假阴性率约为11.9%，且认为新辅助治疗后乳腺肿瘤残留情况和淋巴血管侵犯可用于评估ALN 受累的情况，但是国外一部分专家认为对于cN1 经新辅助化疗后cN0 病人可通过双示踪、治疗前放置标记夹、检出SLN≥3 枚可大大降低SLN 的假阴性率，具备一定的可行性，不过仍然在探索中。笔者认为对于此类病人应以乳腺切口行SLNB 似乎更为可行，但治疗前cN2 的病人行SLNB 仍然是不安全的，即便有标记夹定位靶转移淋巴结，但是否能存在标记不完全或穿刺时取样偏倚误差导致转移淋巴结评估不全或定位不全仍无明确临床数据，仍然需要大规模的临床数据去验证。

综上所述，乳腺癌病人行SLNB 采用腋下切口及乳腺切口均具备临床可行性，具有较高的SLN 检出率，但乳腺切口组腋下引流时间及皮下积液发生率均更优，值得临床推广。