有晶状体眼后房型人工晶状体术与SMART术矫治中低度近视术后效果及视觉质量的比较

2022-08-01 06:00邓娅楼永倞余璐李艳玲余脉雯
安徽医药 2022年8期
关键词:屈光敏感度角膜

邓娅,楼永倞,余璐,李艳玲,余脉雯

作者单位:武汉汉阳艾格眼科医院屈光手术科,湖北 武汉 430000

目前中低度近视的治疗以屈光手术为主,包含角膜及眼内屈光手术,SMART 手术是新型表层角膜屈光手术,可一次性完成角膜上皮切割,实现屈光不正的精确矫正,而有晶状体眼后房型人工晶状体术(implantable contact lens,ICL)属于标准眼内屈光手术,在中高度近视中具有较好矫正效果[1-2]。近年来,随近视人数手术期望日益提高,通过屈光手术消除低阶像差改善视力已无法满足病人需求,甚至出现夜间视力下降、眩光、复视等高阶像差问题,严重影响病人术后视觉质量[3-4],但尚未见ICL、SMART 术对中低度近视病人高阶像差、视觉质量影响的报道。另外,近视发生发展可能与眼底血管血流动力学改变密切相关[5],但屈光手术能否通过影响眼底血流动力学来控制近视进展尚不得知,故本研究选取148例中低度近视病人,从高阶相差、对比敏感度、眼血流动力学等方面分析ICL、SMART术效果,为临床选取个体化手术方案提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年1 月武汉汉阳艾格眼科医院中低度近视病人148 例(148眼),应用随机数字表法分组,将符合标准病人按照1∶1分配,依据就诊顺序排序1~148,每位病人赋予1 位随机数,而后将随机数依据大小依次排序,随机数序号为1~74 号者为ICL 组,75~148 号者为SMART 组,各74 只眼。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、球镜、中央角膜厚度、柱镜、患眼位置等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。见表1。纳入标准:(1)近视度数-1.50~600 D,散光度数不足-4.00 D;(2)年龄范围为18~40 岁,男女不限;(3)精神健康;(4)屈光度2 年内基本稳定,停戴软性角膜接触镜2 周以上或停戴硬性角膜接触镜1个月以上;(5)具备手术指征;(6)病人知晓并签署同意书。排除标准:(1)结缔组织疾病;(2)自身免疫疾病;(3)其他眼部疾病;(4)眼部手术史;(5)瘢痕体质;(6)严重并发症;(7)依从性差。

表1 中低度近视148例两组临床资料比较

1.2 方法 两组手术均由同一临床经验丰富的医师团队进行操作,术前均行裸眼视力(UCVA)、非接触眼压测量、眼底检查、综合验光仪验光、裂隙灯眼前节检查,术后常规滴加0.1%氟米龙及可乐必妥滴眼液,4次/天。

ICL 组:施行ICL,术前40 min 点滴复方托吡卡胺散瞳,每10 min点滴1次,以瞳孔散大为准。分别于颞侧做一约3.0 mm 透明角膜切口,前房注入黏弹剂,推注器将ICL 植入前房,ICL 缓慢展开同时调整其位置,利用特制调位钩将脚襻埋至虹膜内侧面,确保ICL 位置居中,清除前房黏弹剂,水密切口,术毕妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次,无需包扎。

SMART 组:施行SMART,术前温平衡液冲洗结膜囊,碘伏消毒,盐酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉,充分暴露角膜,三角棉擦拭表面,应用准分子激光切削角膜上皮及基质,并采用智能脉冲技术,根据系统默认光学区切削,平衡盐溶液冲洗基质切削面,术毕配戴角膜软性接触镜,妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次,无需包扎。

1.3 观察指标 (1)两组术前、术后1 周、1 个月、6个月最佳矫正视力(BVCA)、UCVA、安全指数、有效指数。有效指数=术后UCVA/术前BVCA,安全指数=术后BCVA/术前BVCA。

(2)两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月客观散射指数(OSI)、MTF截止频率(MTF cutoff)、斯特列尔比(SR)。应用双通道视觉质量分析系统(OQAS)检查,其中MTF cutoff 越高,人眼成像质量越好;SR 越接近1,光学质量越好;OSI 越大,散射越严重,对视觉质量影响越大。

(3)两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月低频段(3 cpd)、中频段(6 cpd)、中频段(12 cpd)。BVCA下,明光无眩光状态时应用美国Vector Vision 公司生产CSV-1000E 型对比敏感度测试仪测量,并将结果转换为对比敏感度函数(CSF)值进行统计分析。

(4)两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月垂直彗差、球差、总高阶像差。应用意大利Optikon 公司生产的全眼波前像差分析仪每只眼测量3~5次。

(5)两组术前、术后1 周、1 个月、6 个月眼动脉(OA)、睫状后动脉(PCA)、舒张末期流速(Vd)、收缩期血流速度峰值(Vs)。应用东芝PV 6000彩色多普勒超声诊断仪,探头频率11 MHz,测量3次,取均值。

(6)两组并发症,包含角膜雾状混浊(haze)、光晕、眼压升高、干眼症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 进行分析。资料中的计量数据,均通过正态性检验,以±s 描述。两组间的比较为成组t 检验或校正t 检验。重复观测资料则行重复测量方差分析+两组间比较LSD-t检验+两组内比较差值t 检验。计数资料以例数及率描述。组间比较为χ2检验或校正χ2检验。统计推断的检验水准α=0.05。重复测量分析之时间维度的多次比较按Bonferroni校正法调整检验水准。

2 结果

2.1 手术效果相关指标比较 术前、术后1 周、1 个月、术后6 个月两组BVCA、UCVA、安全指数、有效指数比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1 个月、6 个月两组BVCA、UCVA 均优于其术前(P<0.017)。见表2。

表2 中低度近视148例两组手术效果相关指标比较/±s

表2 中低度近视148例两组手术效果相关指标比较/±s

注:BVCA为最佳矫正视力,UCVA为裸眼视力。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较,F,P值组内比较,F,P值交互作用,F,P值例数74 BVCA UCVA 安全指数有效指数0.49±0.05-0.60±0.05-0.77±0.06-0.84±0.07 0.95±0.22 0.82±0.18 0.72±0.08 0.65±0.10 1.22±0.45 1.57±0.52 0.68±0.21 1.67±0.18 1.47±0.22 1.33±0.13 74 0.50±0.03-0.59±0.03-0.76±0.09-0.82±0.08 0.861 1 8.07,0.005 662.50,<0.001 0.41,0.664 0.93±0.25 0.83±0.16 0.70±0.10 0.67±0.12 0.759 2 0.03,0.855 87.91,<0.001 0.63,0.534 1.66±0.20 1.40±0.21 1.34±0.12 0.921 2 1.85,0.176 123.86,<0.001 1.73,0.190 1.18±0.36 1.52±0.58 0.72±0.33 0.911 7 0.21,0.645 156.02,<0.001 0.54,0.463

2.2 视觉质量指标比较 术前两组视觉质量指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL 组OSI 低于SMART 组,MTFcutoff、SR高于SMART组(P<0.05)。见表3。

表3 中低度近视148例两组视觉质量指标比较/±s

表3 中低度近视148例两组视觉质量指标比较/±s

注:OSI 为客观散射指数,MTF cutoff 为MTF 截止频率,SR 为斯特列尔比。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较,F,P值组内比较,F,P值交互作用,F,P值例数74 OSI MTF cutoff/(c/d)SR 1.96±0.75 1.40±0.63 0.80±0.31 0.75±0.28 15.55±3.53 23.22±4.30 30.08±5.52 33.25±4.78 0.13±0.02 0.18±0.05 0.30±0.10 0.34±0.11 74 0.12±0.04 0.14±0.06 0.17±0.08 0.20±0.13 0.748 6 159.41,<0.001 95.55,<0.001 22.54,<0.001 2.02±0.63 1.73±0.61 1.05±0.29 0.86±0.32 0.753 3 21.95,<0.001 171.14,<0.001 2.08,0.126 14.73±4.16 19.88±4.61 25.52±4.87 27.10±4.55 0.977 5 92.56,<0.001 328.44,<0.001 9.13,<0.001

2.3 对比敏感度指标比较 两组术前明光无眩光状态下对比敏感度比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL 组明光无眩光状态下3 cpd、6 cpd、12 cpd 对比敏感度高于SMART组(P<0.05)。见表4。

表4 中低度近视148例两组对比敏感度指标比较/±s

表4 中低度近视148例两组对比敏感度指标比较/±s

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较,F,P值组内比较,F,P值交互作用,F,P值74 90.17±5.30 95.12±9.43 105.70±10.89 112.10±11.31 60.74±4.35 73.53±5.92 84.59±6.36 87.75±6.41 20.69±2.35 26.70±3.89 30.38±4.08 34.44±4.46 74 88.86±7.13 90.32±8.71 96.41±9.31 101.23±9.52 0.974 7 71.24,<0.001 111.10,<0.001 8.60,<0.001 60.99±4.82 68.94±5.05 78.59±8.27 82.47±5.57 0.944 0 70.76,<0.001 483.76,<0.001 8.08,<0.001 19.98±3.63 23.29±3.51 25.63±3.91 30.03±4.11 0.963 9 112.85,<0.001 259.31,<0.001 8.65,<0.001例数3 cpd 6 cpd 12 cpd

2.4 全眼像差指标比较 术前、术后1 周、1 个月、术后6个月两组垂直彗差、球差比较,均差异无统计学意义(P>0.05),术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL组总高阶像差低于SMART组(P<0.05)。见表5。

表5 中低度近视148例两组全眼像差指标比较/±s

表5 中低度近视148例两组全眼像差指标比较/±s

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较,F,P值组内比较,F,P值交互作用,F,P值例数74垂直彗差球差总高阶像差0.25±0.09 0.19±0.05 0.14±0.04 0.12±0.03 0.31±0.11 0.22±0.04 0.16±0.05 0.14±0.04 0.28±0.10 0.21±0.05 0.15±0.02 0.12±0.01 74 0.26±0.07 0.20±0.06 0.15±0.05 0.11±0.05 0.880 3 1.16,0.283 175.62,<0.001 1.19,0.307 0.29±0.13 0.21±0.06 0.17±0.04 0.13±0.05 0.563 4 1.54,0.217 144.34,<0.001 1.20,0.275 0.30±0.08 0.27±0.06 0.23±0.05 0.16±0.04 0.712 3 115.67,<0.001 178.82,<0.001 7.55,0.001

2.5 眼血流动力学指标比较 术前、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月两组眼血流动力学指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 中低度近视148例两组眼血流动力学指标比较/(cm/s,±s)

表6 中低度近视148例两组眼血流动力学指标比较/(cm/s,±s)

注:Vd为舒张末期流速,Vs为收缩期血流速度峰值。

组别ICL组术前术后1周术后1个月术后6个月SMART组术前术后1周术后1个月术后6个月整体HF系数组间比较,F,P值组内比较,F,P值交互作用,F,P值例数74眼动脉Vd 眼动脉Vs 睫状后动脉Vd 睫状后动脉Vs 5.82±1.33 3.33±0.56 6.00±1.23 6.63±1.31 20.23±3.32 16.66±4.11 20.08±3.24 25.60±4.05 7.67±2.37 4.42±1.25 7.51±2.34 8.87±2.68 35.53±7.75 30.10±5.56 34.49±6.67 42.21±7.17 74 36.04±6.65 29.75±6.33 35.06±5.72 41.88±7.69 0.977 0 0.04,0.844 77.84,<0.001 0.20,0.815 5.66±1.57 3.41±0.58 5.93±1.37 6.47±1.51 0.899 5 0.57,0.451 188.43,<0.001 0.30,0.742 20.56±3.00 15.91±3.76 19.93±3.42 24.47±5.29 0.943 0 1.88,0.172 128.57,<0.001 1.04,0.355 7.38±2.81 4.57±1.17 7.38±2.52 9.10±1.88 0.920 3 0.00,0.952 107.64,<0.001 0.45,0.640

2.6 并发症 术后6 个月内,两组haze、光晕、眼压升高等并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.43,P=0.512)。见表7。

表7 中低度近视148例两组术后并发症比较/例(%)

3 讨论

随检查设备、手术设备不断完善及眼科医生对中低度近视认识的深入,眼屈光手术已进入一个新的发展阶段,现已由准分子激光角膜屈光角膜切削术(PRK)、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(LASIK)逐渐转变为经上皮准分子激光屈光性角膜切削术(TransPRK),激光直接在角膜表面切削上皮及基质层,整个过程一步完成,加以术中无需制瓣,能有效避免不全瓣、不规则瓣等并发症,缩短手术时间,减轻病人疼痛,提高术后早期视力[6-8]。2014年,智能脉冲技术开始用于TransPRK 术,即SMART术,较其他表层手术而言,角膜切削面更平滑,视力恢复更快。ICL 术的出现进一步拓宽了屈光手术适应人群,使中高度近视、角膜偏薄及部分圆锥角膜病人从中获益[9]。目前,SMART 术、ICL 术在近视中效果均已得到临床证实[10-11],但尚未见两者对比研究报道,本研究从视力、全眼像差、对比敏感度、视觉质量等多个维度展开分析,以期指导临床治疗。

本研究数据显示,术后1 个月、术后6 个月两组BVCA、UCVA 优于术前,这可能是由于ICL 术是将缩小版镜片植入眼球,能有效保留人眼调节能力,获得更为理想视力[12],而SMART术可通过改变激光切削几何形状使脉冲排布精密,术后基质床更加平滑,利于角膜上皮迁移生成,视力早期恢复。组间比较差异无统计学意义,可见SMART、ICL术均能改善中低度近视病人视力。同时从表2 数据发现,术后1 周、3 个月两组安全性指数均超过1,考虑原因与以下两方面有关,一方面是原矫正近视镜片物像缩小,另一方面是镜片改变眼球屈光光学系统,从而影响视力矫正[13-14]。但需注意的是,本研究仅统计术后1 周、3 个月、术后6 个月BVCA、UCVA 及安全性指数,随时间推移及视力恢复,安全性指数升高还是降低仍是未知,尚需日后进一步研究证实。

大多数病人经屈光手术矫正后,虽能获得相对理想视力,但仍存在视物模糊、眩光、夜间视物有光晕等问题,严重影响视觉质量[15-16]。其原因可能与对比敏感度、角膜高阶像差下降有关,故本研究纳入对比敏感度、全眼像差、MTFcutoff、OSI、SR等视觉质量相关指标。马春霞等[17]对比ICL 术、LASIK 术矫正高度近视前后MTFcutoff、SR、OSI 的差异发现,前者在各项指标改善方面均优于后者。李丽等[18]学者发现,ICL 术较飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术(SMILE)而言对高度近视病人对比敏感度改善作用更为明显,矫正效果更加理想。吴雅颖[19]发现,ICL 术在高阶像差、球差等方面改善作用优于SMILE 术。杜玉芹等[20]指出,SMART 术、SMILE 术矫正近视及散光均具有良好预测性、稳定性及安全性,但尚未见SMART术对中低度近视病人视觉质量的影响,能否与SMILE 或ICL 取得同等效果尚不得知,故本研究发现术后1 周、1 个月、术后6 个月ICL组OSI、总高阶像差低于SMART 组,MTFcutoff、SR、对比敏感度高于SMART 组(P<0.05),可见与SMART 术相比,ICL 术能更为有效提高中低度近视病人视觉质量。考虑原因为,ICL 术能保留角膜完整性,矫正屈光不正,加以人工晶体可放大视网膜成像,可在一定程度上改善明光无眩光状态下对比敏感度,提高视觉质量[21]。而SMART术通过激光切削角膜组织,改变角膜基质层形状同时,引起角膜顶部光学性质变化,导致引入光线发生折射,增加成像差,降低对比敏感度,影响视觉质量。

人体欲维持正常视网膜生理功能,须有充足血供。既往研究表明,近视特别是中高度近视病人眼球血管壁变化很大,早年即可出现微循环血管床老年性改变、视网膜动脉和小动脉肌层局限性破坏,进而形成脉络膜大血管血栓,阻塞视网膜血管[22]。有学者认为,上述病理变化与眼底血管血流动力学改变互为因果,加强近视病人眼血流动力学监测十分重要[23]。本研究数据显示,术后1 周两组PCA、OA 的Vd、Vs 均低于术前,这可能与手术创伤有关,术后1 个月后上述指标逐渐趋于术前水平,说明ICL、SMART 术对中低度近视病人血流动力学影响是短暂性的,并未产生原因影响。此外,ICL 组、SMART 组分别出现4 例、3 例并发症,经对症治疗后均得到缓解。

综上所述,ICL术、SMART均对中低度近视具有良好矫正作用,特别是ICL,有助于增加对比敏感度,提高视觉质量,但本研究初步探识两种术式中低度近视病人中应用价值,关于其远期疗效仍需进一步研究证实。

猜你喜欢
屈光敏感度角膜
纯电动汽车绝缘电阻仿真检测系统设计
看书后头晕、眼发糊, 赶紧查查“屈光参差”
注射胰岛素后眼花怎么办
近视激光手术,小孩也能做
跨文化敏感度综述
小学语文写作教学存在的问题及对策
XpertMTB/RIF技术在肾结核的早期诊断和利福平耐药检测中的价值
患者的新选择:人工角膜移植术
猪角膜可替代人角膜移植
角膜异物193例浅析