银质针疗法治疗股骨头坏死的临床疗效研究

朱蜀云 仲文庆 刘勇刚 张宇辰 王 巍 李琰琴 李曌嫱

（1.北京市鼓楼中医医院骨科，北京，100009；2.北京中医药大学东直门医院骨科，北京，100007；3.北京市东城区永定门外社区卫生服务中心骨科，北京，100075）

股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见的疑难性疾病之一。虽然ONFH病变晚期的人工关节置换术取得了巨大成功，但受假体使用年限的限制，中青年患者进行人工关节置换术后，需要多次翻修，会加重其心理和经济上的负担，因此，患者希望尽可能保髋治疗，保留患者自身关节成为医者追求的治疗目标。中医药保髋治疗是治疗股骨头坏死不可或缺的重要手段，相关指南共识对中医药治疗均有推荐。在前期我们采用芪参活骨方和冲击波治疗股骨头坏死取得显著疗效的基础上，临床实践还发现如果采用银质针疗法配合芪参活骨方冲击波治疗股骨头坏死，能更明显缓解髋关节疼痛，改善关节功能活动度。本研究回顾性分析银质针疗法在股骨头坏死治疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市鼓楼中医医院2020年1月～2021年7月收治的120例股骨头坏死患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和治疗组，每组60例。对照组患者中，男54例，女6例；年龄18～55岁，平均年龄（49.38±8.27）岁；病变位置：左侧29例，右侧31例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ43例，Ⅳ7例。治疗组患者中，男55例，女5例；年龄18～55岁，平均年龄（48.45±9.96）岁；病变位置：左侧30例，右侧30例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ42例，Ⅳ8例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者本人及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得北京市鼓楼中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版） 》中股骨头坏死诊断标准者；②年龄为18～55岁；③中医辨证为脾肾两虚、瘀血阻络型；④参照国际骨循环组织ARCO分期法，ARCO分期为Ⅰ～Ⅳ期者；⑤随访满半年者。

排除标准：①合并严重原发性疾病者如心脑血管及造血系统疾病、精神疾病等；②合并感染者；③需要施术的部位有损伤者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤接受了可影响本研究疗效观察指标的其它相关治疗者。

1.3 方法

两组患者均完善各项检查，均接受口服芪参活骨方加冲击波治疗。芪参活骨方由炙黄芪、党参、骨碎补、鹿角胶、怀牛膝、土鳖虫、鸡血藤等组成，是北京市鼓楼中医医院根据芪参活骨胶囊进行成药研究的优化方。于饭后0.5 h水冲服，1剂/d，早晚各1次，3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。冲击波治疗，采用体外冲击波治疗仪（生产企业：STORZ MEDICAL AG Lohs- tampfestr，型 号：MASTERPULS MP100）治疗。医生先根据患者影像学检查评估股骨头坏死部位，然后嘱患者仰卧位，用标记笔在患者髋关节前方及侧方标记好治疗点，治疗点要避开重要血管神经。每次选择3～4个治疗点进行操作，治疗时的能流密度为0.20～0.35 mJ/mm，每个点的冲击为800～1000 次。每周治疗2次，2次之间间隔3～4 d，5次为1个疗程，于3个月内完成，连续治疗2个疗程。治疗期间患者需扶拐，并配合髋关节功能锻炼。锻炼方式为患者取坐位或卧位，进行髋关节的屈、伸、外展、内收、外旋、内旋动作及盘腿练习，15 min/次，同时配合蹬车训练，15 min/次，1～2次/d。

治疗组在上述治疗的基础上加用银质针疗法。评估患者髋关节疼痛、功能受限的情况，以髋关节病变软组织压痛点分布规律为基础，选择针对性的银质针疗法。患者分别取仰卧、侧卧、俯卧位，充分暴露患侧髋部，进针部位选择：①仰卧位。骼股韧带在骼前下棘至股骨转子间线区域附着处。股直肌在骼前下棘及髋臼缘附着处。股外侧肌在股骨粗隆外侧唇附着处。股内侧肌在股骨粗隆内侧唇附着处。缝匠肌在骼前上棘附着处。内收肌群（患肢呈屈髋、屈膝、外展髋关节至最大角度）在耻骨上下支附着处。髂腰肌（患肢呈屈髋、屈膝、外展髋关节至最大角度）在股骨小粗隆附着处。②侧卧位（患肢在上）。阔筋膜张肌在髂嵴前外侧缘附着处。臀中、小肌在前、后臀线之间的髂骨翼外面附着处。骼胫束在髂前上嵴外侧与股骨大粗隆之间附着处。梨状肌在大粗隆上1 cm后部附着处。闭孔内、外肌及股方肌在大粗隆内侧、粗隆窝、大小粗隆之间附着处。③俯卧位。臀大肌在髂嵴后部、骶骨背面附着处。半腱半膜肌及股二头肌长头位于股骨结节附着处。

医生用手触摸患者以上体表定位部位，找寻压痛、痉挛、挛缩阳性点，做好进针标志，布针间距1～1.5 cm，布针数量根据实际病灶选择，一般不超过32枚针。做好进针标志后，常规消毒、局麻，银质针对准进针标志点直刺或斜刺， 到达肌肉及筋膜在骨骼上的附着处 ，对病变软组织进行钝性分离松解 ，引出酸、沉、胀的针感为止。布针完毕后在针柄尾端衔接银质针导热寻检仪（生产企业：上海曙新科技开发有限公司，型号：YRX—IA32），温度调至110～120℃，体内恒温控制针尖温度在40℃，持续时间 20 min。待针身完全冷却后拔除，压迫 1～2 min 后用碘伏消毒针孔，覆盖无菌纱布，嘱患者3日内不可清洗患处，以免感染。1次/周，每次治疗1个体位，连续治疗3周为1个疗程，于3个月内完成，连续治疗2个疗程。

对照组患者则采用温针灸治疗。主穴：髋关节周围阿是穴（位于髂前上棘、髂后上棘 、腹股沟处、坐骨结节及大转子上方臀部区域的压痛点）；配穴：①仰卧位：气冲、足五里、阴廉、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、三阴交、太溪、昆仑。②侧卧位：髀关、居髎、风市。③俯卧位：气海俞、关元俞、臀中、承扶、殷门、委中、委阳、承山。操作过程：在选取主穴基础上，配穴每次根据病情取5～10个，皮肤常规消毒，选用直径0.35 mm、长25～75 mm的一次性不锈钢毫针，垂直进针，获得针感后，在针柄下用硬纸片衬垫，用直径0.5 cm、高1 cm的圆柱形艾炷，3针/穴，留针20 min后取针。3次/周，隔1～2 d治疗1次，3周为1个疗程，于3个月内完成，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标

①比较两组患者Harris评分及优良率。满分100分，其中疼痛44分，日常活动和行走能力即关节功能47分，畸形4分，关节活动5分。优为≥90分；良为≥70分，＜90分；差为 ＜70分。优良率 =（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组患者VAS评分。采用疼痛视觉模拟评分（VAS），使用一条长10 cm 的线段，标上刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，病人在标尺上标出治疗前后能代表自己疼痛程度的相应位置，根据病人标出的位置为其评出分数（病人所指位置在两刻度间者，医生取较大的刻度值）。③比较两组患者髋关节活动度（ROM）。从髋关节屈曲、后伸、外展、内收、内旋、外旋6个角度评价关节活动度总和。

1.5 统计学分析

2 结果

1.1 两组患者VAS评分、Harris评分、髋关节活动度比较

两组患者治疗3个月后、6个月后的VAS评分均低于治疗前，Harris评分、髋关节活动度均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗3个月后、6个月后的VAS评分均低于对照组，Harris评分、髋关节活动度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者Harris评分优良率比较

治疗组治疗3个月后、6个月后的Harris评分优良率高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

由于股骨头坏死多是中青年患者，为减少多次翻修手术的危险，中西医对延缓或阻止股骨头塌陷的保髋治疗进行了深入研究。临床许多患者保髋治疗后股骨头骨质已达影像学稳定程度，但关节疼痛及功能障碍仍不能缓解。追溯原因，可能是受损的髋周软组织产生的无菌性炎性反应等致痛因素没有祛除，软组织的挛缩粘连没有松解。要解决以上问题，需要找到一种适合的治疗方法。

银质针起源于《黄帝内经》“九针”中的长针、燔针，其针身长、针体粗、针尖钝，且银质结构导热性好、柔韧有弹性，非常适合股骨头坏死所造成的部位深、广泛复杂且伴有重要血管神经的软组织损伤的治疗。在宣蛰人软组织外科理论基础上，我们以髋关节软组织解剖学为基础，找寻髋周软组织损伤压痛点分布规律，通过解剖部位骨性标志确定相应损伤软组织的密集型布针点，依次选取不同体位对髋关节涉及的软组织进行全面系统的规范操作治疗。利用银质针针身粗、针尖钝的特点，对髋周软组织钝性分离松解，利用针体柔韧有弹性的特点，对血管神经密集区的软组织精准治疗，利用银导热快的特性再配合银质针导热寻检仪恒温加热，迅速将热能传导至髋关节软组织病变部位并保持恒温40℃持续治疗。

本研究结果显示，股骨头坏死在同等基础治疗下，无论是以疼痛与关节活动度为疗效指标，还是以包括疼痛程度、日常活动、行走能力、关节畸形与活动度等在内的多方面综合评价的Harris评分以及Harris评分优良率，银质针疗法相对温针灸治疗效果都更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，可能是因为银质针疗法治疗股骨头坏死有如下作用：①改善髋周病变软组织血液循环、促进组织修复。既往研究表明，银质针疗法可改善病变部位的血液循环，促进局部血管的再生、 促进坏死骨组织修复，通过改善髋周软组织的供血环境，在促进软组织修复同时，因供应股骨头的相关血管皆穿行于髋周软组织，因此也极大改善坏死股骨头的血供，促进骨修复。②抗炎镇痛。股骨头坏死通常是一种无菌性炎性反应，身体里有多种炎症介质参与其中，炎症介质不仅可以致痛，还会造成局部微血管的收缩，导致微血栓的形成，加重股骨头的缺血缺氧。银质针疗法通过改善局部微循环，促进炎症介质的代谢，激活免疫系统，抑制身体里多种炎症介质的释放，具有强大抗炎止痛作用。③松解髋周软组织的挛缩，改善髋关节生物力学和功能。髋关节的稳定除了依靠其内在因素骨盆解剖结构的完整外，还有赖于其外在因素附着其上的肌肉韧带等软组织功能的协调，髋关节的病变和运动障碍与其生物力学改变密切相关。银质针疗法可消除软组织局部压痛点，改善肌肉激活模式，恢复相应肌电节律，逐步松解炎性反应刺激下挛缩的关节周围肌肉，从而调整局部生物力学，改善关节活动度。

综上所述，股骨头坏死保髋治疗在重视修复骨骼病变同时，还应注重髋关节周围软组织的恢复。银质针疗法治疗股骨头坏死能明显减轻髋关节疼痛、改善髋关节活动度，值得临床应用。