医护团队联合干预对社区2型糖尿病患者血糖控制与生活质量的影响

祁 俊 俞学芳

（1.江苏省盐城市盐都区大冈中心卫生院，江苏 盐城，224000；2.江苏省盐城市盐都区龙冈镇卫生院，江苏 盐城，224000）

近年来，全球糖尿病患病率迅速增加，已成为威胁人类健康的重大疾病，约30%的老年人罹患糖尿病且2型糖尿病占95%以上。2019年全球糖尿病患病率为9.3%（4.63亿），预计2030年将增至10.2%（5.78亿），2045年将增至10.9%（7.0亿）。国际糖尿病联盟预测，糖尿病已成为21世纪最大的全球性流行病。国内流行病学调查数据显示，2015～2017年我国18岁以上人群糖尿病患病率高达12%，治疗率不足50%。社区2型糖尿病患者大多年龄偏大、文化程度不高，对疾病认识不足，自我管理能力有限，2型糖尿病患者的饮食控制、运动锻炼、血糖监测和药物治疗的依从性亟待加强。家庭医生签约式服务模式是由全科医生、社区护士、公卫医师等组成的社区卫生服务团队，通过签约服务模式与居民建立一种长期、稳定、信任的关系，为居民提供连续、全面、有效和个性化的医疗指导的保健服务，目前已经成为包括糖尿病、高血压在内的社区慢性病患者开展健康教育的重要手段。由于社区医务人员对辖区内居民的健康状况、生活习惯比较了解，由医护管理团队对社区糖尿病患者开展糖尿病综合干预与管理服务，干预措施更具有针对性，有利于提高患者治疗的依从性。本研究以社区2型糖尿病患者为研究对象，探讨家庭医生签约服务背景下，通过医护团队联合干预，对社区2型糖尿病患者血糖控制效果与生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取盐城市盐都区大冈中心卫生院2020年6月～2021年12月收治的120例2型糖尿病患者为研究对象。按照随机数表法将120例患者分为观察组和对照组。观察组60例，男31例，女29例；年龄55～77岁，平均年龄（66.00±5.30）岁；病程3～16年，平均病程（8.80±2.30）年。对照组60例，男33例，女27例；年龄54～78岁，平均年龄（65.00±4.20）岁；病程5～19年，平均病程（8.70±2.50）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书，本研究通过盐城市盐都区大冈中心卫生院医学伦理委员会审查并批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合2017中国2型糖尿病防治指南诊断标准，随机血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L。病情平稳，所有患者均能进行良好沟通交流。

排除标准：伴有严重意识障碍、不能进行良好沟通者、合并恶性肿瘤及其他慢性重症疾病者。糖尿病急性并发症DKA、HHS，慢性并发症糖尿病肾病Ⅳ期以上、糖尿病视网膜病变Ⅴ期以上者。

1.3 方法

对照组：接受药物治疗基础上，医护人员为患者制定饮食计划，指导规律运动，嘱定期监测血糖，开展糖尿病常规健康管理。

观察组： 在对照组的基础上，通过家庭医生签约服务，由医护团队为患者提供长期的、连续的、全方位的、有针对性的糖尿病综合干预与管理服务。

干预方式：（1）成立综合干预小组。干预小组一般由4人组成，其中，全科医生1名（为糖尿病患者的责任医师，负责对患者的治疗提供专业咨询与用药指导），护士1名（负责对患者进行饮食指导、运动干预，胰岛素规范注射指导，干预后，对患者的健康行为进行评价记分），检验师1名（负责血糖自我监测指导，定期进行FPG、2 hPG、HbA检测），公共卫生医师1名（负责建立和管理患者健康档案，使用生活质量量表SF-36进行评价记分）。

（2）建立健康档案。记录患者一般情况，如姓名、性别、年龄、文化程度，身高、体质量、腰围、BMI指数、血压、血脂、血糖及心、脑、肾、血管等基础性疾病情况；了解患者用药种类、剂量及每天服药次数，使用血糖仪品牌、类型与每天血糖监测次数，记录每次血糖检测结果，询问患者糖尿病病程、家族史、烟酒史和饮食习惯等，登记患者的联络信息，根据随访情况及时记录更新患者个人健康档案。

（3）进行健康评估。①病情评估：询问患者病程时长，进行体格检查，了解有无并发症及合并症。检测FPG、2 hPG、HbA等项目。②知识评估：运用开放式提问方法，了解患者对糖尿病的认知程度。③心理评估：观察患者情绪状态，了解患者平时是否能正常工作、生活及对疾病的心理承受能力。④家庭评估：了解家庭经济状况、家庭成员的支持情况和医保支付情况等。

（4）制定干预策略。①全科医生每月1次电话随访，每年不少于4次登门随访；对血糖控制不理想或出现低血糖的患者立即随访，及时调整用药方案。每年为签约糖尿病患者组织一次免费的、全面的健康体检；②社区护士每月对患者干预2次，1次电话干预，1次登门干预，干预内容主要包括饮食干预、胰岛素规范注射指导及运动康复锻炼等方面的健康教育，要求患者及患者家属参与；③检验师负责在门诊或第一次登门服务时教会患者和家属正确使用血糖仪，并在干预前和6个月后对患者进行FPG、2 hPG、HbA检测；④公共卫生医师在干预满6个月后，使用“生活质量SF-36量表”分别对两组患者进行评价记分。

干预内容：（1）饮食干预：由社区护士向患者介绍糖尿病饮食治疗的目的、意义以及具体方法，根据其体质量和运动强度，计算每日所需的三大营养物质的量及总热量，每日的热量供应稳定在1 500～2 000 kcal，保证合理营养。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等模式，规律饮食、定时定量。改善进食习惯，注意进餐顺序，少食多餐、慢吃、先汤菜后主食，有利于减少PPG波动。宜多选择高能量密度、富含膳食纤维、低升糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例低糖水果。通过饮食干预，结合自己的血糖、血压、脉率、体质量情况，让患者主动参与制定并实施有益于控制各项代谢指标的饮食计划。

（2）运动干预：根据患者的年龄、体力、病情及有无并发症等不同条件，拟定出合理的、个体化的运动处方，循序渐进，长期坚持。老年2型糖尿病患者可选择个性化、易于进行、有增肌作用的全身和肢体运动方式，运动前做些热身运动，运动中防跌倒、防骨折，运动时间控制在30～45 min/d。血糖 ＞14～16 mmol/L、明显低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、肾、眼等慢性并发症者暂不适宜运动。

（3）胰岛素使用干预：胰岛素标准化使用需要医护人员和患者密切合作，医护人员培训及其专业技能提升、患者自身综合教育以及医患双方沟通至关重要。告知患者普通胰岛素应在餐前30 min皮下注射，指导患者正确使用胰岛素注射笔，抽取胰岛素量要准确，并教会患者皮下注射的部位和方法，注意轮换注射部位，以免引起局部组织硬化，造成脂肪萎缩而影响胰岛素吸收。用后的注射针头放入锐器盒中，不可随意将未处理的注射针头丢入公共垃圾桶或垃圾场。

（4）用药干预：全科医生要详细介绍药物的使用时间与方法。包括降糖药物的种类、作用机制，教育患者根据血糖情况或遵照医嘱调整药物剂量。同时，让患者和家属熟悉降糖药物的不良反应，特别注意心慌、出汗、饥饿感、四肢无力等低血糖的早期反应症状。指导患者随身携带糖果或饼干，一旦出现低血糖反应立即食用。老年2型糖尿病患者容易合并心脑血管疾病，常服用多种药物，对这类患者应当向其讲明各种药物的相互影响，避免联合用药产生的不良反应。通过用药干预，让患者关注和学习自己所用药物疗效和不良反应，服药时间与起居、进餐的关系，按医嘱整理全天的服药单，做到按时按量服用。

（5）自测血糖干预：检验师教会患者和家属血糖仪的使用方法及注意事项。第一次使用血糖仪和换用新的试纸条时，需要进行校准。试纸条应存放在阴凉干燥处，避免阳光照射，每次使用后需密封保存。采血使用一次性针头，做好消毒工作。不要过分挤压手指，让血慢慢溢出即可。病情变化时进行多点或连续性血糖监测（SMBG），为降糖治疗提供准确信息。教会患者分析影响血糖变化的因素并找寻解决方法，定期到医院进行代谢指标检查。

1.4 观察指标

健康行为养成：针对饮食控制、按时用药、规律运动和定期检测血糖等健康行为养成，自行设计量表，每个维度设计5项考核内容，每项2分满分计10分，达到6分以上为此项健康行为达标。健康行为达标率=健康行为达标例数/总例数×100%。

血糖变化情况：在干预前和6个月后检测患者的FPG、2 hPG及HbA水平。

干预前后生活质量：采用生活质量量表（SF-36）进行评价。该量表共涉及生理功能、躯体疼痛、总体健康、精力、生理职能、精神健康、情感职能、社会功能8个维度，每个指标包含2～10个题目，其中生理职能与情感职能为主观题，不计分数，其余指标均分为4～5等级，即0、1、2、3、4分，将各指标得分相加并转化为百分制后，分值为0～100分，分数与生活质量呈正相关。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者健康行为比较

6个月后，患者在严格饮食控制、按时按量用药、坚持规律运动、定期检测血糖等4方面，观察组健康行为达标率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者血糖变化情况比较

干预前，两组患者FPG、2 hPG及HbA差异均无统计学意义（P＞0.05）， 6个月后，观察组FPG、2 hPG及HbA均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者SF-36量表评分比较

干预前，两组患者SF-36量表评分差异无统计学意义（P＞0.05） ；干预6个月后，观察组和对照组SF-36量表评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 有利于健康行为的养成

糖尿病患者治疗效果及生活质量的提高除了医护努力外，更有赖于其自身管理，有效的糖尿病自我管理是帮助糖尿病患者维持自身健康行为的基础。本研究表明，对社区糖尿病患者给予以家庭为单位的综合干预，发挥医护团队优势，根据患者实际情况，制订个性化的干预方案，通过对患者的健康教育、饮食指导及运动干预，教会其胰岛素注射和血糖监测方法，针对性地纠正患者的不良生活方式，实现自我管理。医护干预6个月后，观察组患者在饮食控制、规范用药、规律运动、定期检测血糖等4个方面健康行为评分明显高于对照组（P＜0.05）。

3.2 有利于血糖水平的控制

糖尿病患者需要终生治疗，维持患者的正常血糖水平是延缓糖尿病加重的重要策略。2型糖尿病患者血糖控制在目标范围内，能有效降低和延缓急、慢性并发症的发生。社区卫生服务团队专业性强，干预更具有针对性。本研究显示，医护团队综合干预6个月后，患者FPG、2 hPG、HbA等3项血糖控制指标观察组均低于对照组。

3.3 有利于生活质量的提高

2型糖尿病患者因长期受疾病的影响会出现易怒、恐惧等心理，通过医护团队联合干预，有针对性地实施心理疏导，可缓解其负性情绪，鼓励患者积极面对，增强其治疗的信心。研究证实，接受糖尿病干预患者干预后，生活质量显著提高。6个月后，生活质量量表（SF-36）评分观察组高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，家庭医生签约式服务模式下，由全科医生、社区护士、公卫医师等组成的社区卫生服务团队，对社区2型糖尿病患者实施联合干预，有利于患者健康行为的养成，改善患者的血糖水平，提高患者的生活质量，值得应用。