阴道镜下宫颈管搔刮术的诊断研究*

王意，曾俐琴，张秀，李秀莹，罗喜平，余凡

（广东省妇幼保健院 体检科，广东 广州 510010）

2012年我国宫颈癌发病人数约为62 000 例，占全球的12.0%[1]，2015年发病人数约为98 900 例，死亡病例约为30 500 例[2]。宫颈癌的早期发现，依赖于三阶梯诊断方案，而组织病理是诊断的金标准[3]。宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）和宫颈点活检是阴道镜下获取病理标本的重要手段。理论上，ECC可确保宫颈移行带及颈管组织的取材，弥补点活检漏检颈管组织的缺陷，提高阴道镜的敏感性[4-7]。有学者建议在阴道镜检查时常规行ECC，但由于取材受限，有一定的标本不满意率，而不同观察者间的一致性亦较差[8-11]。因此，ECC 总的诊断价值并不高，临床上对ECC 的适用范围仍存在争议。目前，国内关于ECC 诊断价值的报道较少见。本文对入组的2 095 例机会性筛查的女性进行系统分析，均行宫颈液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）联合人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）筛查、阴道镜下多点活检及ECC 取样，最大限度地去除了选择偏倚，以评估ECC对宫颈病变的诊断价值，并对其适用范围进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月－2018年12月于本院门诊行TCT联合HPV筛查，并在随后的3个月内行阴道镜检查的2 095 例女性的临床资料，患者年龄16～82岁，平均（38.4±10.2）岁。

纳入标准：因TCT或（和）HPV筛查异常，或临床症状体征异常（如：接触性出血和白带异常增多等），行阴道镜下多点活检联合ECC 者。排除标准：既往有宫颈癌或宫颈疾病手术治疗史或子宫切除史；合并其他系统肿瘤及血液疾病者；既往有化疗和（或）放疗史；近半年接受药物治疗者；有凝血功能障碍或妊娠期者。

1.2 方法

1.2.1 TCT 收集脱落细胞标本，用ThinPrep 2000检测系统程序化处理，根据2001年修订的贝塞斯达系统[4，12]进行细胞学分类。

1.2.2 HPV 检测 采用PCR 体外扩增法，检测14种高危型HPV-DNA。

1.2.3 阴道镜下点活检及ECC 取样 所有病例均行阴道镜下多点活检及ECC 取样，阴道镜下见到病变者，在病变部位行多点活检，未见病变者随机四象限活检。

1.3 判定标准

以多点活检和ECC 病理结果最严重者为最终结果，比较点活检和ECC 与最终病理诊断的一致性。将ECC 诊断为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及以上的病变定义为HSIL+。将ECC 额外检出的HSIL+病例比率定义为ECC额外检出率，即：ECC诊断为HSIL+，而宫颈多点活检诊断为低级别鳞状上皮内病变（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）或正常的病例数，除以ECC总数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；采用二元Logistic 回归分析法，分析影响ECC 对HSIL+检出率的独立危险因素。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECC的诊断价值

2.1.1 病理诊断结果 1.0%（21/2 095）的HSIL+单纯由ECC检测得出，即：ECC对HSIL+的额外检出率为1.0%，相当于需要99 个额外的ECC 样本才能检出点活检漏掉的1例HSIL+病例。共检出30例鳞状细胞 癌 （squamous cell carcinoma， SCC）/腺 癌（adenocarcinoma，AC）。其中，1 例由ECC 单独检出[点活检低判为宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）]，16例由ECC和点活检共同检出。见表1。

2.1.2 ECC 的诊断敏感性 2 095例病例中，最终病理证实为HSIL+的共468 例。其中，326 例（69.7%）由点活检单独检出，121 例（25.8%）由点活检和ECC 共同检出，21 例（4.5%）由ECC 单独检出，ECC 总阳性率为6.8% （142/2 095）。ECC 对HSIL+病变的诊断敏感性为30.3%（95%CI：26.20～34.80）。见表2。

表1 宫颈活检及ECC的病理诊断结果 例Table 1 Pathological diagnostic result of ectocervical biopsy and ECC n

表2 ECC对HSIL+的诊断敏感性 例Table 2 Diagnostic sensitivity of ECC to HSIL+ n

2.2 影响ECC对HSIL+检出率的因素分析

2.3 ECC 在各年龄组、不同细胞学和HPV 感染状态中的诊断价值分析

ECC 在各年龄组细胞学为ASC-H/HSIL+者、30岁以上且HPV16/18 感染者中诊断价值最高，诊断率为11.0%～44.4%。而在各年龄组的细胞学轻微异常（ASCUS/LSIL）及非16/18型的hrHPV感染者中，ECC的阳性率均较低。见附图。

表3 ECC病理特点及影响因素分析Table 3 Pathological characteristics of ECC and analysis of influence factors

附图 不同年龄亚组、不同细胞学及HPV感染状态下ECC对HSIL+的诊断率Attached fig. Diagnosis rate of HSIL+by ECC under different age subgroups,cytology and HPV infection status

3 讨论

宫颈癌是妇科最为常见的恶性肿瘤，其临床筛查依赖于宫颈TCT 和HPV 检查等手段，而阴道镜下宫颈多点活检已广泛应用于宫颈癌前病变及宫颈癌的早期诊断。但阴道镜下检查只能对宫颈表面病灶进行评估，而且要求病变局限于宫颈外口以外，虽然借助长弯钳等器械能初步窥查宫颈管下段，但当病变高于宫颈管下段时，则会超出阴道镜可视范围，依靠单一阴道镜下点活检取得病理组织诊断仍具有局限性。阴道镜诊断的准确性取决于病灶大小和取材是否准确，这很大程度上又依赖于阴道镜检查者的操作水平。因此，当初筛发现HPV 和TCT 结果异常时，需行阴道镜下多点活检，有必要时需行ECC，才能够进一步明确宫颈病变的诊断结果。对于绝经后女性，随着雌激素下降，宫颈组织开始萎缩，阴道镜多点活检取材较困难，常出现漏诊的情况，需联合ECC进行诊断。

根据2006年美国阴道镜及宫颈病理学会指南[13]，对于细胞学为AGC、HSIL、ASC-H 和SCC 的女性，及细胞学为LSIL 而阴道镜检查不充分者，推荐行ECC；对于细胞学为ASCUS 或LSIL，阴道镜检查充分但未发现病变时，也可行ECC。但实际临床操作中，对于ECC 的适用范围仍存在较多争议，是否联合ECC 多依赖于阴道镜医师的判断和知识水平。本研究共纳入2 095 例女性，取多点活检和ECC 两者中较严重的结果作为最终诊断结果，将疾病的诊断偏倚最小化。另外，阴道镜的诊断敏感性在不同操作者间差异较大[14-15]，阴道镜医生需根据细胞学结果及阴道镜检查的严重程度来决定是否进行ECC，本研究特为每个病例均进行多点活检及ECC 取样，消除了选择偏倚，研究结果可信度高。2 095 例女性中，ECC 共检出142 例HSIL+病例，检出率仅为6.8%，文献[16]报道，ECC 对子宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级+（cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ+）的检出率为1.0%～15.0%，与本研究相符，而数据的波动受检测方法和水平等多种因素影响。本研究发现，2 095例患者中，单纯由ECC 检出的HSIL+为21 例，即ECC 的额外诊断价值为1.0%（21/2 095）。一项13 115 例的大型研究[17]报道指出，ECC 对CINⅢ+的额外诊断价值为0.6%，与本研究相似。

UREYEN等[18]的研究建议，细胞学和阴道镜印象正常的HPV16（+）女性应常规行ECC检查。本研究为了明确影响ECC对HSIL+检出率的因素，对受试者的临床特征及相关因素进行了分析，结果显示：年龄、细胞学明显异常、转化区是否完全可见和hrHPV感染（特别是HPV16/18 感染）是影响ECC 对HSIL+检出率的危险因素。进一步分析发现，在各年龄组中，细胞学为ASC-H/HSIL+、30 岁以上且HPV16/18感染者，ECC 具有较大的诊断价值（11.0%～44.4%），以上数据证实了上述文献[18]报道的结果。SOLOMON 等[19]报道，细胞学为ASCUS 和LSIL 的女性，ECC对CINⅡ+的敏感性为12.2%，远低于阴道镜下点活检的敏感性（72.5%）。说明：ECC在大多数细胞学轻微异常者中是不必要的。另外，有研究[20]通过数学模型发现，在细胞学轻微异常者中，ECC 仅在50岁以上的患者中能获得成本效益。本研究在941例细胞学为ASCUS/LSIL 者中，ECC 仅检出39 例HSIL+者，被点活检漏诊的仅6例，也就是说，ECC对于细胞学轻微异常者HSIL+的额外诊断价值仅为0.6%（6/941），提示：ECC 对细胞学轻微异常者的诊断价值低，与上述报道[20]相符。

综上所述，阴道镜下是否联合ECC，需要考虑筛查对象的年龄、细胞学异常程度、转化区是否完全可见和是否合并HPV16/18 感染。在各年龄组中，细胞学为ASC-H/HSIL+，及年龄≥30 岁且合并HPV16/18 感染者，常规行ECC 取样诊断价值高；而在细胞学轻微异常者中，常规ECC的诊断价值低。