大承气汤保留灌肠联合穴位指针疗法缓解无创通气患者并发腹胀的疗效观察*

谭巨丹 瞿荣兰 邓乾素 王艳红 刘小芳

（重庆市中医院，重庆 400021）

无创正压通气（NIPPV）是指在没有气管插管或气管切开的情况下，通过鼻面罩等无创方式与呼吸机相连，为有自主呼吸存在的患者提供呼吸支持[1]，可有效改善低氧血症及高碳酸血症。但NIPPV常发生各类并发症，其中以腹胀最常见，研究表明，在NIPPV模式下，患者的腹胀发生率高达21%～46%[2]。腹胀除使患者极度不适外亦有引起呼吸困难、呕吐窒息的风险，严重者导致麻痹性肠梗阻、肠粘连、肠源性感染等并发症，甚至导致死亡。目前对无创呼吸机辅助通气致腹胀患者多采用胃肠减压等方法，但有患者依从性差、不良反应较多等缺点，因此临床适用具有一定的局限性。中医认为大肠与肺相表里，气机阻塞于中焦，脾胃升降失职，腑气不通，故出现腹胀、便秘等症。中药灌肠疗法是将中药液经直肠灌入并于结肠保留一定时间治疗疾病的一种方法，大肠吸收药物后可通过经脉上输于肺，通过肺朝百脉的功能将药物输布于全身，进而达到治疗腹胀的目的[3]。灌肠疗法具有吸收快、起效速、生物利用度高等优点。穴位指针通过手法刺激穴位作用于经络，促使经络畅通、气血运行旺盛。因此，笔者采用中药大承气汤保留灌肠和穴位指针法按摩治疗NIPPV并发腹胀患者取得有效改善。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《诊断学》[4]和《胃肠道疾病治疗学》[5]制定。中医诊断标准按照《中医消化病诊疗指南》[6]“腑气不通证”制定：胸胁腹部胀满，排便费力干结，腹痛拒按，口干口臭，面红或身热等；兼证：心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑或伴数。纳入标准：年龄＞18岁，知情同意，自愿受试者；符合使用无创呼吸机指征，且以往未使用过鼻面罩无创呼吸机；有一定的文字和表达能力，能配合完成各项治疗及护理。排除标准：经诊断证实由直肠、结肠器质性病变（如肿瘤、结肠息肉等）所致腹胀者；研究前2周服用过抗生素、免疫抑制剂、改变胃动力或肠道菌群的药物；有腹部手术史，孕妇、哺乳期妇女、精神病患者；药物过敏者；实验过程中死亡或家属自动放弃，签字出院的患者；研究未完成而转入其他科室的患者；研究期间接受了其他对试验结果有显著影响的辅助治疗。

1.2 临床资料 选取2019年11月至2020年11月入住重庆市中医院重症医学科（ICU）的无创呼吸机辅助通气腹胀患者90例，按照随机数字表法分为研究组与对照组各45例。对照组男性23例，女性22例；年龄36～89岁，平均（63.18±11.59）岁；经胃肠道症状（GSRS）评分平均（2.44±0.54）分。研究组男性25例，女性20例；年龄32～73岁，平均（61.46±8.34）岁；GSRS评分平均（2.43±0.50）分。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法 1）对照组采用常规治疗。（1）通气指导：指导患者配合呼吸机治疗，鼻吸嘴呼，缓慢深呼吸，勿张口呼吸；呼吸机的压力需评估患者情况而定，刚开始压力宜低，吸气压力从 4～6 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）开始，呼气压力从 2～3 cmH2O开始，经过15～20 min逐渐上调至所需压力，避免压力高于25 cmH2O；避免无创通气时说话过多而咽下空气；避免面罩过度漏气，防止漏气补偿致强制送气时间太长。（2）腹胀治疗护理：给予枸橼酸莫沙必利片促胃动力，行营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。2）研究组在对照组治疗基础上采用大承气汤保留灌肠联合穴位指针疗法。（1）大承气汤组方：芒硝9 g，枳实12 g，厚朴24 g，大黄12 g。根据症状加减。保留灌肠前嘱患者排空小便并介绍灌肠目的、方法及注意事项，以消除患者恐惧、紧张情绪，取得合作。取药液100 mL，温度为39～41℃，倒入灌肠袋，患者取左侧屈膝卧位，臀下垫10 cm软枕，将灌肠管前端涂液状石蜡后轻轻插入肛门20～25 cm，用胶布固定导管在一侧臀部，打开灌肠袋调节器，调节60～90滴/min，滴完后拔管，清洁肛周，保留30～60 min。根据病情及患者的耐受度把握药物的剂量、温度、滴数及肛管插入深度，当导管插入20～25 cm，药液注入在结肠内，嘱患者感便意时排便。每日1次，4 d为1个疗程。未愈者，间隔3 d再做下一个疗程的治疗。共治疗1～3个疗程。2）穴位指针具体操作为：指揉双侧中脘、足三里、大肠俞、天枢，即拇指伸直，以手指螺纹面着力于穴位上，前臂带动腕部和手指施力，在以腧穴为中心、直径2 cm范围内进行均匀的节律性按压揉动，力度由轻到重，循序渐进，以局部出现酸、麻、重、胀和（或）发热为准。每穴每次按揉5 min，每日午休、夜晚入睡前各按揉1次，干预4 d。

1.4 指标监测 1）腹围。研究者在两组每日施护后（每日16∶30）用皮尺测量。2）腹内压。研究者在两组每日施护后（每日16∶30）采用经膀胱腹内压测量法测量。患者取平卧位，排空膀胱，去除棉被、腹带等压迫腹腔物质，若有烦躁患者给予安抚或镇静，保证测量结果准确性。测量时经导尿管连接三通及测压管，排尽空气使测压管与大气相通，调节三通使导尿管和测压管路相通，通过测压管注入35～40℃生理盐水75～80 mL，保证测压管垂直固定，当测压管的液面有轻微波动而不再下降时，患者呼气末测压管内液面凹面与耻骨联合之间的距离即为腹内压（cmH2O）。3）首次排气、排便时间。4）GSRS评分。从腹痛症状（3个项目）、反流症状（2个项目）、消化不良症状（4个项目）、腹泻症状（3个项目）和便秘症状（3个项目）5个维度评估患者的胃肠道症状[7]。每个症状的严重程度采用Likert 4级评分法，0分表示无症状，3分表示非常严重[8]，最后计算各项目均值。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）或M（P25，P75）进行统计学描述表示，干预前后的数据比较用t检验或重复测量数据方差分析。检验显著性水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后腹围、腹内压及GSRS评分比较见表1。两组治疗后腹围、腹内压及GSRS评分差异有统计学意义（P＜0.05），组间差异亦有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后腹围、腹内压及GSRS评分比较（±s）

表1 两组治疗前后腹围、腹内压及GSRS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时间 腹围（cm） 腹内压（cmH2O）GSRS评分（分）研究组（n=45）对照组（n=45）治疗前治疗后治疗前治疗后97.53±10.37 92.60±8.03*△100.60±8.85 96.86±7.57*14.31±1.72 12.31±1.75*△14.01±1.73 13.20±1.67*2.44±0.50 1.47±0.59*△2.44±0.54 2.13±0.69*

2.2 两组首次排气排便时间比较 见表2。两组首次排气及首次排便时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组首次排气排便时间比较（d，±s）

表2 两组首次排气排便时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别研究组对照组n 45 45首次排气1.91±0.66△2.53±0.58首次排便2.24±0.80△2.91±0.66

3 讨论

无创辅助通气因具有无创性及方便性成为临床上为自主呼吸功能尚存的患者提供呼吸支持的重要手段。腹胀作为无创通气模式最为常见的并发症之一，其发生原因多为：1）无创通气模式的大流量气体部分被患者吞咽进入消化道；2）通气过度引起低钾血症导致腹胀；3）患者长期卧床造成消化道功能降低；4）低氧血症所导致的胃肠道黏膜水肿，消化功能减弱[9-10]。腹胀将严重影响患者呼吸支持治疗效果，患者因腹胀极度不适而抗拒呼吸；由于反复吞气或上气道内的压力持续超过食管贲门括约肌的压力，导致气体直接进入胃肠道后膈肌上移而影响肺的通气效果；肠壁血液循环受阻从而影响肠内容物吸收，导致营养障碍或水电解质失调[11]；严重腹胀可使腹内压升高，下腔静脉回流受阻，诱发下肢深静脉血栓形成。目前针对腹胀，西医主要治疗方案为服用以莫沙必利为代表的促胃动力药[12]、定时翻身、腹部按揉等方式，但效果一般；采用留置胃管行胃肠减压等方式亦存在患者依从性差、对患者胃肠道功能有负面影响等。

中医认为，腹胀主要由于患者气血不足致气滞血瘀、经络阻塞，为虚实夹杂之证。治疗上宜健脾补虚、行气为主，气得行则大便自调，脾气旺则津液自行，则泄泻得解。因此，本研究采用大承气汤保留观察联合穴位指针疗法相结合，针对无创辅助通气中出现腹胀的患者，其腹围及腹内压有较明显改善，首次排气排便时间亦缩短，胃肠道症状较对照组有明显改善。大承气汤具有行气破滞、通里攻下、活血化瘀之效，可改善胃肠道的血液循环，提高新陈代谢，促进胃肠蠕动，改善患者的胃肠功能紊乱症状和营养不良状态[13]。其中，大黄致泻主要作用在结肠部位，通过增加肠张力和蠕动，减少水分吸收，促进胃肠胀气的排出。此外大黄还具备维持肠道菌群稳定，降低内毒素导致胃肠道微血管的通透性，减轻肠壁水肿，提高胃肠道对胃肠营养的耐受性[14]；芒硝能止痛，消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛胆道口括约肌，降低胰胆管的压力[15]；枳实对胃肠平滑肌呈兴奋作用，使蠕动增强，可使肠蠕动波加深，蠕动节律有力，还有抑制分泌作用，可降低胃溃疡的发生率，使胃液分泌减少[16]。穴位指针疗法因此操作简捷、疗效明确、不良反应小等特点，应用于睡眠与高血压治疗中具有较好疗效[17]，在本研究应用于无创通气腹胀患者，亦有较好疗效。

本研究结果显示，大承气汤保留灌肠联合穴位指针疗法可缓解无创通气患者并发腹胀，具有依从性较好、方法简便快捷、不良反应小等优势，且针对腹胀患者可降低其腹围及腹内压，缓解患者不适症状，缩短首次排气排便时间，减轻其胃肠道症状，进而有助于改善患者通气情况，适宜临床推广。