标准化病人联合电子化标准病人在临床实践技能教学中的应用研究

芮炳峰， 刘冬梅， 董静， 孙汝智

临床医学是一门实践性很强的学科，系统、规范的体格检查和技能操作有助于迅速而准确地诊断疾病、判断病情变化[1]。岗前技能培训能整合学生的理论知识、基本技能、临床思维，提升岗位胜任力，同时实践技能考试也是国家医师资格考试的重要组成部分，只有通过实践技能考试者才有资格参加医学综合考试[2]。但是由于近年来医学生人数的增加、患者维权意识逐渐增强，加上《执业医师法》规定禁止将患者用于临床技能的教学，因此可用于医学生的临床实践资源极度匮乏[3]。近些年将标准化病人(standardized patient，SP)情景模拟教学模式引入临床教学，在一定程度上缓解了临床教学资源缺乏这一难题。SP可以使学生体会真正面对患者的感受，能发挥扮演患者、充当评估者和反馈者的功能[4-6]。但是SP不是模型，不能做侵入性检查与操作练习，有些病理体征无法呈现。而电子化标准病人(electronic standardized patients，ESP)对各种疾病做到“看得见、摸得着、听得到”，可以反复做侵入性检查与操作练习，也可以呈现病理体征[7]。鉴于两者的优势和不足，我们尝试将SP与ESP联合应用于临床实践技能教学，将两者取长补短，拓宽SP及ESP在医学教学与考核中的应用，进一步丰富临床实践技能教学手段。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取沧州医学高等专科学校临床医学专业2019级的两个自然班102名学生为传统教学组，另两个自然班100人为观察教学组，两组学生的入学考试成绩、前序课程设置、前序课程成绩、年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。为了避免实验性偏倚，观察组和对照组的带教教师也选取了相同的指导教师。

1.2 方法

两组学生均接受84学时的临床实践技能岗前培训。对照组采取单一的医学模型及ESP教学，使用多媒体等传统的教学手段，采用观看示教录像、操作步骤讲解演示、操作中予以指导等方法[8]。

观察组在传统的教学手段基础上部分项目开展SP与ESP联合模式教学。

1.2.1 SP培训方案 ①招聘SP志愿者。通过学校网站、教师和学生的微信群招聘有一定文化素养和一定表演才能的SP志愿者，志愿者必须对医学感兴趣，愿意参与医学教育，把SP作为崇高的荣誉，这样的志愿者才能保证SP队伍的长期稳定[9]。②培训表演能力。通过做游戏的方式，使其深刻理解游戏中的角色，并逼真地表演出来。首先依据项目要求编写SP 脚本，然后给 SP介绍体格检查或技能操作的要点，和SP一起研讨脚本。SP的演练由浅入深、由简到繁，逐渐完善演出内容。由SP、教师、医学专家反复推敲，不断改进意见，确定最终的脚本和表演方式[10-11]。

1.2.2 SP与ESP联合教学项目的设计与实施 国家执业医师技能考核体格检查有63项，基本操作有21项，我们依据教学内容设计教学手段，将这些项目分为4类。①由SP主要呈现的项目。包括体格检查里的神经反射、脊柱检查、头颈检查、腹部检查、胸部检查、心肺生理体征。②ESP辅助SP呈现项目。一些SP不能呈现的病理体征我们选择心肺听诊电子标准化病人教学系统、腹部触诊仿真电子标准化病人教学系统。③SP佩戴模型呈现项目。有些技能操作项目更适合可佩戴模型，佩戴模型固定在SP相应部位上，可模拟烧伤、出血、创伤等情景，能满足止血包扎、清创缝合、骨折固定、换药、浅表肿物切除、静脉穿刺等技能操作项目的需求。④单纯依靠模型训练呈现项目。一些不能由SP呈现的训练项目，就使用训练模型，如临床穿刺仿真训练平台、心肺复苏训练及考核系统、气管插管模型、导尿模型等。

1.3 观察指标

临床实践技能考核操作成绩：评分标准按照临床(助理)执业医师技能操作评分标准打分[12]，满分100分。

临床实践技能考核人文关怀能力：采用署名方式通过问卷星填写人文关怀能力自测评量表。包括缓解患者紧张、表情自然、操作熟练度、顾及患者不适、保护患者隐私5个方面，采取0～10分无极差评价方式，每一项满分10分。

教学满意度调查：结课后发放教学质量调查问卷，调查学生学习兴趣、临床思维能力、沟通交流能力、对教学模式认同度，采用 0～10分制评价方式。共发放202份，回收有效问卷202份。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生临床实践技能考核操作成绩比较

观察组学生临床实践技能考核操作成绩为(86.38±7.26)分，高于对照组学生的(82.22±8.17)分，差异有统计学意义(t=2.821，P=0.006)。

2.2 两组学生临床实践技能考核人文关怀能力比较

观察组学生人文关怀能力观察的5个指标均高于对照组学生，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组学生临床实践技能考核人文关怀能力比较(分，

2.3 两组学生教学满意度比较

观察组学生学习兴趣、临床思维能力、沟通交流能力及对教学模式认同度均高于对照组学生(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生教学满意度比较(分，

3 讨论

临床医学专业学生要经历执业医师资格考试和规范化培训，临床实践技能考核都是其中的重要环节，临床实践技能操作是临床医生诊疗工作中必备的工作能力，是评价和衡量一个合格临床医生医疗技术水平的重要指标[13-14]。根据国家执业医师技能考试的内容和流程设置临床技能培训，不仅可以提高执业医师考试通过率，也为将来从事临床工作奠定坚实的基础。另外，在教学中学生所需要的临床实践技能分散在不同的课程中，如腹腔穿刺在腹部外科，心肺复苏在外科总论，心脏查体在心内科，甚至一些护理操作还没有相关的课程讲授，这些分散式的学习不利于统一管理和考核，也容易出现疏漏。岗前临床技能培训可以通过理论学习与临床技能学习相结合，增加对理论知识学习的感性认识，同时临床技能又会得到理论知识的支撑，理论和实践二者相互融合和促进[15]。

标准化病人(SP)是指由正常人或患者经过训练来恒定、逼真地模拟临床患者情况，他可以同时起到患者、教师和评估者的多种作用，在解决教学资源不足问题的同时也规避了训练时所带来的医患矛盾[7]。但是SP不是模型，不能做侵入性检查与操作练习，SP对疾病的选择要求也较高，有些病理体征无法呈现，如病理性呼吸音、心脏杂音等。ESP或者医学模型可以弥补以上不足，ESP将临床上多种疾病典型体征呈现在人体模型的相应部位，其大小与真人接近，检查位置标示准确，可以对各种疾病做到“看得见、摸得着、听得到”。但是无论是ESP还是医学模型都无法让学生体会真正面对患者的感受，也无法与其进行交流沟通，双方不能形成有效的互动，也不能满足我们对学生人文关怀培养方面的需求[16]。

鉴于此，我们将SP与ESP教学方法联合应用，将助理医师技能考核要求的63个体格检查和21项技能操作构建了4种模拟教学模式，即：SP呈现、ESP辅助SP、SP佩戴模型、模型训练，优化了临床技能实践教学体系，体现出自己的特色，做到了以“基本临床实践技能”为主题，以“规范化的临床实践操作”为重点，利用SP突出培养学生的人文关怀能力。由本研究结果可知，观察组学生技能考试成绩明显高于对照组学生，观察组学生的学习兴趣、临床思维、医患沟通能力及人文关怀等方面也高于对照组学生(P<0.05)。

综上所述，SP与ESP相结合的培训模式可明显提高学生的临床基本技能及人文关怀能力，是临床实践技能教学的有效手段。