星状神经节联合重复经颅磁刺激对卒中后失眠患者的疗效

章志梁，杨伟华

(1.嵩县西关骨科医院 康复医学科，河南 洛阳 471000；2.洛阳市第三人民医院 康复医学科，河南 洛阳 471000)

睡眠对人类而言有着重要的意义，是不可或缺的一项生理过程，几乎占据了人一生中三分之一的时间。既往研究发现睡眠障碍是代谢性疾病和心脑血管疾病的重要危险因素[1]。同时卒中后也会出现不同表现形式的睡眠障碍，睡眠状况又和卒中患者的预后有着密切关系，有关调查显示，在中国卒中后失眠障碍的发生率为18.75%～77.25%[2-3]。卒中后睡眠障碍患者表现不同，常见有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、不宁腿综合征、失眠和嗜睡等不同的形式。卒中后失眠患者长时间不能保证足够的睡眠，会导致患者神经功能恢复时间延长，还容易导致患者出现焦虑、抑郁等负面情绪甚至引起精神心理障碍疾病，增加患者自杀风险[4-6]。临床医生需对卒中后失眠患者保持足够的重视，有利于卒中患者神经功能恢复，避免卒中复发，帮助功能重建，预防自杀风险，提高临床疗效，对患者的预后有重大意义[7]。临床通过调节生活方式、认知行为和重要的药物(如苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂和中药等)治疗卒中后失眠患者[8-9]。药物治疗可能会有副作用、依赖性和成瘾性，临床也在寻找更为安全和有效的治疗方式。本研究拟采用星状神经节阻滞联合重复经颅磁刺激治疗卒中后失眠患者，研究发现效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月1日至2021年5月31日在嵩县西关骨科医院康复医学科就诊的共计50例卒中后失眠患者，通过随机数字表法分为治疗组和对照组。对照组25例接受单纯星状神经节阻滞，最终纳入患者20例，年龄在34～50岁，平均42.66岁，男13例，女7例；治疗组25例接受星状神经节阻滞联合重复经颅磁刺激疗法，最终纳入患者24例，年龄36～52岁，平均44.21岁，男15例，女9例。两组患者均接受4周治疗。

1.2 纳入标准(1)符合脑卒中诊断标准，并通过相关体格检查、影像学手段检查确诊[10]；(2)经头颅CT或MRI扫描证实；(3)符合《中国失眠症诊断与治疗指南2017版》中规定的失眠诊断标准[11]；(4)脑卒中前无失眠诊断；(5)卒中前无精神类疾病，未使用精神活性类药物；(6)无明显的认知及言语障碍，可以配合治疗；(7)签署知情同意书。

1.3 排除标准(1)非初次脑卒中；(2)有癫痫病史、精神心理疾病、嗜酒史等；(3)颅内有金属物及心脏起搏器；(4)不能耐受治疗和不能配合。

1.4 治疗方法

1.4.1常规治疗 两组均接受脑卒中常规内科治疗，根据患者的具体情况给予活血化瘀、溶栓抗凝、控制血脂、降血压和血糖、维持水电解质平衡等；根据患者基本情况，给予患者神经功能康复训练等综合康复治疗。

1.4.2对照组 患者接受星状神经节阻滞，每日1次，一周6次，共计4周。星状神经节在机体体表定位位于第七颈椎(C7)水平，横突前方颈长肌前筋膜内。皮肤常规进行消毒后，通过安全的通路进行穿刺，穿刺进针2～3 cm后退针0.2～0.3 cm，注意垂直进针，回抽未发现液体，此时可以注入药液(维生素B12注射液1 mL、盐酸利多卡因注射液4 mL)，患者出现Horner综合征表明阻滞成功。使用假性高频经颅磁刺激治疗患者，线圈放置在患者的左侧背外侧前额叶部位(LDLPFC)部位，使患者听到和治疗组治疗时相同的声音，但不刺激局部脑组织。

1.4.3治疗组 在星状神经节阻滞的基础上增加经颅磁刺激治疗。采用经颅磁刺激仪及配套的“8”字形线圈(单个线圈的内径为7.5 cm)，峰值强度为3 T。经颅磁刺激部位选择左侧背外侧前额叶部位(LDLPFC)，一般采用高频电刺激，频率为10 Hz，冲击次数为1 200～1 600，采用80%～120%的运动阈值治疗，治疗时间一般为每次20 min，每日1次，每周6次，共计4周。患者治疗时脱去全身所有金属物品，正式开始前需要测量患者的运动阈值，记录患者手指收缩时的最小刺激强度。

1.5 观察指标(1)分别在治疗前和治疗4周后，通过匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估卒中后失眠患者睡眠质量。最后，睡眠正常患者得分总分<6分，6～7分为轻度失眠，>7分为中度失眠，>14分为重度失眠。问卷总分共计24分，睡眠质量与得分分数呈反比，得分越低的患者睡眠质量越好。(2)分别在治疗前和治疗4周后，对卒中后失眠患者行多导睡眠检测睡眠质量。主要的生理参数包括：睡眠总时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、快眼动睡眠(rapid eye movement，REM)、非快眼动睡眠(non-rapid eye movement sleep，NREM)第一期(S1)～第四期(S4)。每次检测需测试3次，取3次结果的平均值。

1.6 样本计算通过PASS 15.0计算样本量，Power=0.9，α=0.05，μ1=7.19，μ2=5.87，σ=1.14，最终计算出样本例数N1=N2=16例。为避免中途有退出或不耐受情况，选择纳入样本量为每组25例。最终完成实验，对照组20例，治疗组24例。

2 结果

2.1 治疗前后PSQI评分的比较治疗前，两组患者的PSQI评分差异无统计学意义(P<0.05)，但治疗4周后，联合治疗组和对照组患者失眠情况均较治疗前有好转，且治疗组的患者睡眠治疗效果要优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前和4周后PSQI评分比较分)

2.2 治疗前后多导睡眠检测结果的比较治疗前，两组患者的多导睡眠检测结果差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗4周后，治疗组和对照组患者失眠情况均较治疗前有好转，且治疗组的患者睡眠治疗效果在睡眠总时间、睡眠效率、REM、NREM第一期(S1)～第四期(S4)指标均要优于对照组，且睡眠效率也有所提高(P<0.05)。但睡眠潜伏期对照组和治疗组在治疗后的结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 两组治疗前和4周后多导睡眠检测睡眠总时间比较

表3 两组治疗前和4周后多导睡眠检测S1～4期比较

3 讨论

尽管睡眠的功能尚未完全了解，但大量文献表明睡眠在神经网络重组和修复中具有重要作用，特别是在学习和记忆方面[12-13]。与此同时，尽管越来越多的证据表明睡眠在神经可塑性和学习中的重要性，但在卒中管理和康复方案中通常不考虑促进睡眠，并不利于患者的康复。卒中后失眠是卒中患者较常见的并发症，发病率约38%[14-15]。卒中后失眠病因复杂，影响因素众多，根据目前研究结果得知，年龄增长、mRS评分较高、高脂血症、偏瘫及卒中损伤部位的不同均是导致失眠的因素[16-17]。具体的机制不明，可能与卒中后局部组织水肿脑细胞受压后产生的炎症因子影响脑内部分递质的水平，如5-羟色胺(5-HT)和褪黑素等有关。星状神经节，又叫做颈胸交感神经节，具有拟交感神经的作用。交感神经兴奋会导致机体内的血管收缩，而星状神经节阻滞对中枢神经和周围神经起着重要的生理调节功能，可以起到扩张血管的作用，促进局部血液血流速度增加，加快损伤脑组织处新陈代谢，降低局部炎症因子聚集，减弱其对脑内神经递质的影响。除此之外，星状神经节还可以通过下丘脑调节机体的内分泌系统，其中最为重要的就是交感-肾上腺髓质系统。高水平的促肾上腺皮质激素释放激素和血清皮质醇会刺激机体出现过度觉醒，星状神经节阻滞可有效降低促肾上腺皮质激素释放激素和血清皮质醇的水平，从而发挥治疗睡眠障碍的作用[18]。

本次研究对照组结果证实，单纯星状神经节阻滞可以改善卒中后失眠患者的失眠症状，与既往研究结果相符。但本次研究结果同时证实，不论是PSQI评分抑或是多导睡眠监测结果，星状神经节阻滞联合经颅磁刺激临床治疗效果更佳，可能机制在于经颅磁刺激一方面可改善损伤脑组织的局部微循环，另一方面还可以直接促进如褪黑素等对睡眠有直接影响的蛋白质合成的增加。经颅磁通过磁场作用于大脑促使大脑皮质血流增加，大脑皮质兴奋性和代谢水平均得到提升，既往动物实验研究表明，经过经颅磁刺激治疗后实验动物脑内5-HT水平升高，影响单胺类神经递质的分泌[19]。同时调节脑源性神经营养因子等蛋白的表达有所增加，促进褪黑素的合成，达到改善睡眠障碍的目的[20-21]。经颅磁刺激同星状神经节均可起到改善局部微循环促进损伤部位脑组织恢复的作用[22]。

睡眠潜伏期指从关灯开始记录的时间到脑电波出现睡眠特征性波形之间(即出现S1)的时间，是大脑皮质调节睡眠时核团间产生的微觉醒点位，当仪器检测到失觉醒时间已经大于10 s时，即可认定进入睡眠状态。尽管已有研究表明低频经颅磁刺激对睡眠潜伏期缩短有帮助[23]，但本次研究中对照组和治疗组未得到同样的效果，结果显示对照组和治疗组睡眠潜伏期均无改变。可能原因在于经颅磁刺激参数设计差异，也可能是样本例数过小导致，需要进一步实验进行证实。但治疗组患者在睡眠总时间、睡眠效率、REM、S1～4指标改善较对照组明显，且睡眠效率也有所提高，说明联合治疗临床效果佳。

脑部损伤后，机体功能的重塑主要依靠两个方面，一方面是原部位的恢复，另一方面是新区域新通路的建立和代偿帮助恢复或重建功能神经传导通路。经颅磁刺激除了能够直接改善患者睡眠功能外，还可激活脑内功能区帮助重建神经功能通路，改善患者焦虑、抑郁等不良情绪，一定程度上间接帮助患者改善睡眠状态[24]。

综上所述，星状神经节阻滞联合重复经颅磁刺激可有效改善卒中后失眠患者的睡眠质量。但本研究还存在遗留问题，如睡眠潜伏期如何缩短。再者，本文纳入的样本量相对较少，且为单中心研究，后续仍需进一步扩大样本验证方法的有效性。