复盘操作在全科住院医师规范化培训学员接诊患者环节中的应用

沈洁，蔡继锐，郭熔哲，赵柯心，刘东亮

(漯河市中心医院 a.消化内科；b.心内科；c.全科医学科，河南 漯河 462300)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是全科医学生毕业后教育的重要组成部分，其核心任务是培养具有岗位胜任力的医生[1]。接诊患者是采集信息、医患沟通的重要环节，是临床诊治工作的基础。因此，针对接诊患者环节的教学对于提高全科医学住培学员的岗位胜任力尤为重要。为提升培养全科住培学员接诊患者能力，漯河市中心医院目前开展了教学查房、模拟课程等一系列教学活动。复盘操作最初是指参与者为总结成败经验在下棋结束后推演对弈过程的操作。杨闻等[2]曾将复盘操作在临床技能教学中使用，认为其对医学生的学习效率和学习成果的后续转化起重要作用。但接诊患者过程包含问诊、查体、沟通、开具检查等复杂过程，目前没有复盘操作在全科学员接诊患者环节的应用研究。为了解复盘操作在全科住培学员接诊患者中的应用效果，寻找便捷、高效的教学方法，从而快速、大幅提高学员岗位胜任力，进行了该研究，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年7月至2020年6月在漯河市中心医院消化内科接受住培的126名全科医学科学员为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为试验组(63名)、对照组(63名)。试验组学员在接诊患者环节接受复盘操作的临床带教，对照组学员在接诊患者环节接受传统带教方法。分组后分别让两组学员参加查体、临床思维和医患沟通能力考试，评估两组住培学员资质是否有差异。

1.2 研究方法

1.2.1接诊患者前准备 由带教老师发布患者信息，并向学员讲解接诊注意事项。

1.2.2接诊患者 住培学员在带教老师的观察下，亲自询问病史、查体、开具辅助检查，掌握第一手资料。学员在带教老师的观察下，与患者及家属进行沟通，告知目前病情、拟进行的检查与治疗、疾病存在的风险及大概花费。

1.2.3临床带教

1.2.3.1试验组 当接诊环节结束全部结束之后，学员同带教老师一起，对接诊患者过程中的询问病史、查体、开具辅助检查、医患沟通环节进行复盘，由学员自述接诊过程中的不足、遗漏及表现优秀的方面，并在老师的启发下认识本次接诊患者过程中遗漏项目的临床意义及进行该操作的必要性。

1.2.3.2对照组 按试验组相同的步骤完成接诊患者环节，之后由带教老师按传统教学方式进行临床带教，直接指出学员不足、传授相关知识点。

1.2.4教学效果评价

1.2.4.1考核 教师在完成第一次教学活动2周后再次对同一学员接诊相同病种患者的过程进行考核。其中包括查体、临床思维及医患沟通。查体过程由非带教老师进行打分，共计100分。临床思维采用闭卷考试，满分100分，考题由非带教老师结合教学大纲内容拟定。医患沟通过程由非带教老师进行打分，共计100分。

1.2.4.2问卷调查 结合本研究目的，查阅学生、教师满意度相关的文献进行问卷调查[3]，主要包括2个方面。(1)住院医师对教学方法进行评价。设置好、中、差3个选项。(2)带教老师分别对试验组和对照组教学过程进行满意度评价，设置满意和不满意2个选项。问卷调查在考核结束后由学员及带教老师分别填写，其中(1)由学员填写，(2)由带教老师填写。

2 结果

2.1 试验组与对照组接受临床带教前成绩对比本研究共纳入全科住培学员126名，两组学员接受临床带教前查体成绩、临床思维成绩及医患沟通成绩差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 试验组与对照组接受临床带教前成绩对比分)

2.2 试验组与对照组接受临床带教后成绩对比两组学员接受临床带教后查体成绩、临床思维成绩及医患沟通成绩差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 试验组与对照组接受临床带教后成绩对比分)

2.3 试验组与对照组接受临床带教后成绩提高对比参加临床带教后两组各项成绩均有所提高，且试验组与对照组查体成绩及临床思维成绩提高差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 试验组与对照组接受临床带教后成绩提高对比分)

2.4 试验组与对照组学员对教学过程进行评价两组学员分别对教学过程进行评价，包含3个档次：好、中、差。两组之间比较采用秩和检验，试验组对教学过程评价等级整体高于对照组，且差异具有统计学意义(P=0.049)。见表4。

表4 学员对教学过程进行评价(n)

2.5 试验组与对照组教师对教学过程的评价带教老师分别对两组学员教学过程进行评价，两组评价等级有差异，且差异具有统计学意义(χ2=5.147，P=0.023)。见表5。

表5 教师对教学过程的评价(n)

3 讨论

接诊患者是采集患者信息、诊治疾病、医患沟通的重要环节，是临床诊治工作的基础，因此接诊患者环节的教学对于提高全科学员岗位胜任力尤为重要。为提高全科医学住培学员接诊患者能力，内科基地要求亚专科每月开展2次教学查房。但教学查房资料准备繁琐、耗费较多精力[4]，且不是每位全科医学学员在轮转期间都能接受教学查房“洗礼”。为弥补不足，模拟医学应运而生。贾德馨等[5]引入标准化患者(standardized patients，SP)模拟接诊流程，南京医科大学周蕾等[6]创建“胸痛情景模拟课程”，但目前大部分基地缺少专业SP，模拟人同样需带教老师二次开发、编程，因此教师难以顺利开展接诊环节的模拟教学。本研究在学员接诊患者环节中引入复盘操作，以期找到新的能在日常诊疗过程中提升学员岗位胜任力的带教方法。

本次研究共纳入126名在消化内科进行轮转的全科住培学员，两组学员在接受带教前查体、临床思维及医患沟通成绩同质化。学员接受不同临床带教后，查体成绩有所提高，且差异具有统计学意义。有研究表明，复盘操作较传统教学能提升学员技能操作成绩[2]，本研究也得出了类似的结果。

住培学员是由医学生向合格医生转变的一个过渡，刚步入“实战”的他们临床思维较局限，缺乏临床经验，在接诊患者环节往往止步于询问病史、系统查体，按老师要求开具检查，他们仅仅充当了带教老师的“传声筒”[7]。复盘操作可以打破以往学员不愿思维、被动思维的不良习惯、使学员对已进行的诊疗工作进行系统性回顾，引导学员主动评价诊治过程，培养学员独立思考与解决问题的能力。同时，带教老师能够在复盘过程中发现学员临床思维短板，进行更有针对性的教学，便于学员更好地提升临床思维能力。

医患沟通能力逐步在教学过程中被重视，目前已有研究证实，情景模拟教学、角色扮演、SP的引入有助于提高医患沟通的能力[8-10]。本研究发现，经培训后的两组学员医患沟通成绩均较前有所提高，但两组学员成绩提高差异无统计学意义。考虑原因可能为，沟通是一门复杂的艺术，沟通技巧、协作能力、与患者的亲和力等多方因素均会引起沟通成绩的差异。仅通过一个周期的带教，试验组学员医患沟通能力虽有所提高，但提高程度不足以与对照组学员有差异。后期可通过多期临床带教后对比两者之间差异，得出有意义的结论。

学员经复盘操作临床带教后，查体及临床思维能力提升水平优于传统教学组学员。学员成绩提高，可明显增加学员自信，提升学员对带教满意程度。但在问卷调查过程中也发现了部分学员对该教学方法存在不满意的情况。追问原因，发现大部分对教学不满意的学员普遍存在“害怕与教师交流”“语言没有组织好”“知识掌握少，怕老师批评”等问题，为解决此类问题，需要在下一步的入基地、入科教育时向学员介绍复盘操作的目的、方法、注意事项等内容，同时在日常带教中应增加学员与带教老师的沟通，增进彼此感情，提升师生信任程度，使学员更好地进行复盘操作。

教师教学水平的高低直接影响住培学员的进步速度及培训质量。通过学员的复盘，带教老师可以充分了解学员的知识体系漏洞，进行针对性的教育，以提高学员岗位胜任力。同时可以发现大家普遍存在的短板，进而高效完成教学任务。

复盘操作在全科医学住培学员接诊患者环节的应用，可以找准学员薄弱环节，提高学员岗位胜任力，并能加强带教老师临床教学观念，把教学渗透至日常的接诊患者环节，提高教学能力。同时复盘操作的实施可提高学员及带教老师满意度。因此，复盘操作可在全科住培学员接诊患者环节中进行推广，以更好地进行临床教学。