低分子肝素对脓毒血症患者凝血功能的影响

宋爱琳

脓毒血症是因为身体感染导致全身炎性反应,是一系列症状组成的全身炎症反应综合征(SIRS),当发生脓毒血症时,会出现剧烈的炎症和凝血功能障碍,从而诱发多脏器功能衰竭(MODS),是猝死的病因之一［1］,也是大量并发症的病理基础。发生脓毒血症时,机体会分泌大量炎性细胞,部分细胞可以影响凝血系统,但是溶栓功能和抗凝功能却下降,从而使血管内皮细胞呈现促凝形态,促凝形态会造成微小血管产生大量细小血栓,最后诱发微循环阻滞。所以剧烈的炎症反应和凝血功能已成相互影响,导致疾病加速恶化,其致死率超过40%。同时患者因长期卧床,下肢静脉回流减缓,易导致下肢静脉血栓的生成,诱发急性血栓性疾病,危及生命。所以临床上越来越多的医师开始对患者进行抗凝治疗。此次试验观察的目的是通过皮下注射低分子肝素的方式进行抗凝治疗,分析患者的血流动力学参数、凝血功能指标和血清炎症因子水平变化情况,从而了解抗凝治疗带来的益处,为临床提供依据。现将详细过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月～2022年1月大连市友谊医院重症一病房收治的40例脓毒血症患者,随机分为观察组和对照组,各20例。观察组男12例,女8例；年龄42～66岁,平均年龄(54.2±4.0)岁；原发疾病：急性胰腺炎6例,重诊肺炎7例,严重多发性创伤5例,严重烧伤2例。对照组男11例,女9例；年龄43～67岁,平均年龄(55.6±3.8)岁；原发疾病：急性胰腺炎7例,重诊肺炎6例,严重多发性创伤6例,严重烧伤1例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 脓毒血症符合2016年第45届危重病医学年会上美国重症医学会和欧洲重症医学会联合定义的关于脓毒血症的诊断标准［4］。

1.3 纳入标准 ①满足脓毒血症的诊断标准；②患者均了解研究项目内容,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①器官移植术后；②孕妇、哺乳期妇女；③存在出血倾向、凝血功能紊乱者；④严重脑外伤、脑动脉畸形、消化道出血者；⑤年龄＜18岁；⑥对本研究药物过敏；⑦近期服用过抗凝药物。

1.5 治疗方法 对照组患者给予常规治疗措施,包括早期复苏、抗炎疗法、补液治疗、激素冲击治疗和多脏器替代治疗。观察组在对照组的基础上采用皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗,0.4 ml/次,2次/d,持续治疗7 d。在治疗7 d后,用非抗凝真空管采集凌晨空腹血5 ml,并在30 min内离心血样(4000 r/min,10 min),提取分离血清,做好记录,保存在-70℃液氮中。

1.6 观察指标 比较两组患者血流动力学参数(MAP、ScvO2、SVRI)、凝血功能指标(APTT、TT、PT)、血清炎症因子(IL-6、TNF-α、CRP)。

1.7 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学参数比较 观察组患者的MAP(11.48±1.01)kPa、ScvO2(76.29±7.93)%均 高于对照组的(10.79±0.79)kPa、(62.31±6.08)%,SVRI(1659.02±130.69)dyn·s/(cm5·m2)低于对照组的(1971.30±142.98)dyn·s/(cm5·m2),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的血流动力学参数比较()

表1 两组患者的血流动力学参数比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者的凝血功能指标比较 观察组患者的APTT(31.65±4.89)s、TT(15.89±1.94)s、PT(13.38±1.16)s均长于对照组的(28.29±4.39)、(13.74±1.16)、(11.17±1.05)s,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的凝血功能指标比较(,s)

表2 两组患者的凝血功能指标比较(,s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者的血清炎症因子水平比较 观察组患者的IL-6(130.81±10.79)ng/L、TNF-α(30.19±9.87)ng/L、CRP(34.79±5.89)mg/L均低于对照组的(149.33±11.41)ng/L、(69.74±14.01)ng/L、(46.14±11.98)mg/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的血清炎症因子水平比较()

表3 两组患者的血清炎症因子水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

脓毒血症是重症加强护理病房(ICU)中最多见的疾病之一,死亡率很高。其发生的原因主要是不典型致病微生物进入人体后,诱发多个脏器出现病理性改变,从而干扰相应器官功能。其中主要体现在剧烈的炎症反应、异常的凝血功能和自身免疫功能低下,同时也和人体自身免疫功能强弱、致病微生物的种类和致病能力有关系。现阶段脓毒血症的发病机制尚未完全清晰,但有研究发现,脓毒血症不但和炎症反应关系密切,而且会使凝血功能异常［2,3］。脓毒血症的机体会出现炎症反应与凝血的恶性循环,即炎症反应和凝血可以互相促进,互相加强。所以脓毒血症患者同时具有炎症反应和凝血功能异常两个病理机制。当革兰阳性菌、革兰阴性菌等致病微生物进入人体后,会诱发机体强烈的炎症反应,同时产生大量的炎症因子,并影响人体的凝血功能。大量的炎症因子在炎症反应状态下,影响凝血功能。其中脂多糖和内毒素可以减少血管内皮的硫酸乙酰。在凝血功能异常时,机体中的抗凝因子,包括抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋白C(PC)组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)和内源性抗凝物会快速清除而减少,同时会生成大量纤溶酶原激活物抑制剂,又会影响纤维蛋白的分解,进一步影响抗凝功能;并且,血管内皮原有的抗凝环境被破坏,其抗凝反应不足。凝血能力上升、抗凝能力下降的双重影响,最后导致脓毒血症患者的循环系统始终处在高凝状态,增加了深静脉出现血栓的几率。但是不是所有的患者其高凝状态都是相同的,部分人只是有剧烈的凝血因子活性,而一部分人却体现在血小板减少或者凝血时间过久,一部分人会出现微循环功能不全及微小血栓,诱发脓毒血症休克,严重的会导致MODS和弥散性血管内凝血(DIC)。临床发现,肝素可以显著防止脓毒血症患者出现深静脉血栓,降低脓毒血症的致死率。肝素既可以和抗凝血酶(AT)结合,也可以和 肝素辅助因子Ⅱ结合,从而起到抗凝功能。肝素拥有独立的戊多糖分子,可以和AT结合,使AT分子结构变化,导致AT加速抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的活性,由于Ⅹa失去活性,凝血酶原不能变成凝血酶,这就影响了纤维蛋白原变成纤维蛋白,减慢血液的凝固［4,5］。同时肝素还能够直接影响凝血酶活性,通过影响凝血酶反向诱发人凝血因子Ⅴ和Ⅷ。而且肝素还可以使血管内皮分泌TFPI,干扰TF和纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)的活性。肝素还可以改善血管内皮细胞的促凝环境。肝素还可以促进脓毒血症患者分泌重组别藻蓝蛋白(rAPC),从而防止凝血。肝素可以帮助活化蛋白C(APC)影响嗜中性粒细胞,也可以加速分泌APC抑制因子V,从而使APC增加抗凝功能。因为脓毒血症与机体的炎症反应和凝血功能关系紧密,所以肝素不但有抗凝效果,还有减轻炎性反应、增加免疫功能的作用。肝素还可以减少炎性因子的分泌和活性,减少炎性介质。因为凝血酶可以加重炎性反应、加重血管通透性、促进内皮肽生成,所以肝素通过干扰凝血酶的活性从而起到抗炎作用［6-8］。肝素不但能减轻AT和APC的活性,而且还可以通过修改类似的化合物从而起到抗炎功能。肝素可以干扰核因子(NF),从而减少单核细胞和内皮细胞内对NF-κB的反应。肝素能影响脂多糖对单核细胞的基因复制,减少分泌炎性因子。肝素能够加速分泌一氧化氮(NO)和前列腺素,修复血管内皮,从而减轻炎性反应,降低白细胞的覆集、转移、活性反应；通过影响活性,干扰白细胞的转化功能。肝素的同生物还可以影响补体和嗜中性粒细胞的活性。肝素是一种强氧化的葡糖氨基聚糖类(glycosaminoglycans,GAGs)因子,所以可以通过改善血管内皮的保护机能产生抗炎作用。最早在1966年,就有人开展了将肝素治疗脓毒血症的观察试验,该试验中通过注射患者60 mg/6 h的肝素,从而减少血管内凝血的风险,虽然此次试验没有明确证明肝素治疗脓毒血症的效果,但是却为治疗脓毒血症抗凝建立了基础。21世纪初,许多随机对照研究分别把肝素与rAPC、AT-Ⅲ、TFPI等联合使用治疗脓毒血症,其只能证明降低脓毒血症患者的致死率,但是都没有对肝素治疗脓毒血症是否有效得出结论。Agarwal等［9］综合分析了大量对照研究的亚组,对肝素治疗脓毒血症的效果进行评定,结果证实使用肝素可以将患者的致死率降低,和对照组比较差异具有统计学意义［95%CI=(0.65,0.86),P＜0.05］。虽然此次研究仅对亚组进行观察,但是患者接受肝素治疗是强制措施,而且入组患者的机体状态也不太相同,可以有部分误差,但是可以作为参考。有研究发现［10］,肝素和rAPC治疗机制相同,可以通过此方向解释肝素可以显著治疗脓毒血症的现象,通过动物实验,进一步证实了肝素治疗脓毒血症的效果。这几年来,使用肝素治疗脓毒血症的试验越来越多。而且大家都将使用剂量控制在500 U/h左右,通过住院时间、30 d致死率、多脏器功能评估作为证明肝素治疗效果的依据,而30 d致死率是最多使用的。2017年Levi等［11］公布了一篇使用肝素治疗脓毒血症的研究项目：把入组的患者分成普通肝素、低分子肝素和对照组,肝素组患者给予2次/d经皮注射5000 U普通肝素,所有患者都使用Drotrecogin Alfa,其试验证实,肝素与Drotrecogin Alfa联合使用时,可显著降低脓毒血症患者的死亡率。但也有研究发现［12］,肝素降低脓毒血症患者死亡率的关系,有可能和某些族群关系密切。2018年公布的“拯救脓毒症运动(SSC)”关于治疗脓毒血症和休克的指南中,积极建议给予脓毒血症患者皮下注射低分子肝素,可以显著降低深静脉血栓的风险,而合并肌酸清除率＜40 ml/min的脓毒血症患者,可以使用达肝素、普通肝素或者其他肾代谢率低的肝素。而且指南还要求在使用肝素的时候,持续监测患者血小板,防止肝素引发的血小板减少症。2018年Liu等［13］进行了一项关于使用少量肝素治疗脓毒血症的临床试验,结果证实,肝素虽然没有显著降低脓毒血症的致死率,但是使用肝素治疗脓毒血症,患者还是有所获益,其中有一项结果证实,肝素可以显著改善脓毒血症患者的MODS、DIC症状,减少患者的呼吸机上机时间和ICU治疗时间,可以显著降低脓毒血症患者的负担。此次试验证实,使用肝素抗凝治疗的患者,其血流动力学和凝血功能都会显著改善。同时,还观察到抗凝治疗后的患者,其炎性细胞水平显著降低,证明抗凝治疗能够减少炎症反应。

综上所述,通过皮下注射低分子肝素的方式进行抗凝治疗,可以显著降低患者的血栓风险,防止诱发急性血栓性疾病,并且改善炎症反应,更加有利于患者的恢复,可以广泛推荐使用。