肾上腺节细胞神经瘤9例临床诊治分析并文献复习

魏冉，王毅

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

作为一种起源于交感神经系统的临床罕见良性肿瘤，节细胞神经瘤(Ganglioneuroma，GN)生长速度缓慢，其发病机制尚不明确，主要分布于交感神经节聚集部位，多见于腹膜后腔和后纵隔，见于肾上腺者较少[1]。AGN起病较为隐匿，无特异的临床表现，多于体检时偶尔发现，少数患者因肿瘤体积逐渐增大压迫毗邻组织而出现腰腹部酸痛不适等症状而就诊[2]。该病辅助检查难以定性，术前常易漏诊或误诊，最终诊断需依靠术后病理。本研究通过对2012年1月至2021年5月我院收治的9例AGN患者临床资料进行回顾性分析，针对其诊断及治疗方法进行分析，总结相关文献并复习，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共收集9例AGN患者，其中男2例，女7例，年龄15~58岁，平均年龄42.3岁。病程3天至2个月，平均病程19.6天，肿瘤位于左侧4例，右侧5例，9例肿瘤均为单发。所有患者中4例因腹痛就诊，其余5例均于体检时偶然发现；1例合并高血压，1例既往易心悸出汗，详见表1。

表1 患者临床资料

1.2 实验室检查

患者术前均行血促肾上腺皮质激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)、血皮 质醇、血 管紧张素、血醛固酮、尿香草基杏仁酸及肾素、肝肾功能及电解质测定，其中一例血ACTH值稍高为52.00g/mL(正常值为0至46.00g/mL)，另一例血ACTH值高于正常值一倍为98.70g/mL，余检均无明显异常。

1.3 影像学检查

患者均行B超、CT及MRI检查中的一项或多项。5例患者行B超提示低回声包块，1例瘤体内可见高回声点；9例行CT平扫提示低密度影，CT值25至35HU，增强扫描显示瘤体呈轻度强化或轻中度延迟强化(见图1-4)，2例可见斑点状钙化，1例可见低密度坏死区，1例增强后边缘轻度强化；1例行MRI检查，增强扫描提示其强化不明显，平扫表现为短T1长T2不均匀信号。通过影像学表现，患者术前诊断中，2例诊断该病可能，7例无法明确占位性质，所有患者不除外静息型嗜铬细胞瘤可能。

图1 CT平扫

图4 CT强化期

1.4 治疗方法

本次研究9例患者均行腔镜手术并顺利完成，其中4例经后腹腔镜，5例经腹腔镜。术中见肿瘤包膜均完整，1例包绕正常肾上腺腺体，无法分离，予完整切除肾上腺及肿块；1例见腹主动脉旁淋巴结肿大，术中予一并清扫。9例患者术均无法除外嗜铬细胞瘤可能，围术期准备均按嗜铬细胞瘤进行。

2 结果

2.1 围术期情况

所有患者围术期血压均未见显著变化，均未出现中转开放、输血或周围脏器损。手术时间52~155min，平均101.1min，出血量10~50mL，平均19.4mL。所有患者术后恢复可，未见明显并发症发生。术后住院5~9天，平均6.4天。

2.2 病理结果

9例病例术后病理检查均诊断为AGN(见图5)，最大瘤径24~80mm，平均54.33mm，切面呈灰白灰黄灰褐色结节样组织(见图6)，其中3例切面局灶呈囊性，4例合并钙化，1例合并髓质脂肪瘤，1例除钙化外伴有出血、坏死、纤维化、玻璃变及骨化。免疫组化结果均提示Vimentin(+)以及S-100(+)。

图5 术后病理200倍HE染色

图6 术后病理大体切面

2.3 随访结果

患者术后均予随访，随访时间5个月至9年，术后均未见并发症发生，恢复良好，9例患者均未见肿瘤复发或转移。高血压患者术后仍需口服降压药，心悸出汗患者术后症状好转。所有患者均无肾上腺激素代谢紊乱表现。

3 讨论

GN源于构成交感神经系的原始神经嵴细胞，是生长缓慢的临床罕见良性肿物，多发生于颈部至盆腔脊柱旁交感神经节聚集部位，由神经节细胞、Schwann细胞及神经纤维束构成，以腹膜后和后纵隔最为多见，其次是颈部，发生于肾上腺者较为罕见，文献报道显示AGN在肾上腺无功能肿瘤中占2%~12%[3]。当前AGN发病机理尚不明确，有学者认为其可能与基因、激素等有关，既往研究显示EIF4G1、MSH2等基因在AGN的发展过程中发挥重要作用[4]。AGN可发生于各个年龄段，以成年人多见，文献报道其多为散发病例，部分文献报道AGN存在右侧优势，男性发病率稍低于女性[5]。本组AGN患者儿童与成人比例为1：8，右侧与左侧比例为5：4，男性与女性比例为2：7，与既往文献报道基本一致。追问病史患者均无相关肿瘤家族史，但Leavitt等[6]既往报道一例家族性病例，因此与遗传的关系仍需更深入的研究。

AGN一般不分泌儿茶酚胺等肾上腺激素，患者一般无特殊临床表现，属无功能性肿瘤，多数于体检时发现，少部分患者可因瘤体逐步增大，肿瘤推压周围组织继而出现腰背酸痛等非特异性症状。Chang等[7]的报道表明，由于AGN可与嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生合并出现，因此可出现血压波动等相应临床症状。此外文献报道少数AGN可出现分泌儿茶酚胺、睾酮、多巴胺、血管活性肠肽、雄激素等激素分泌活动，并出现男性化、高血压、多汗、腹泻等表现[8-9]。本组9例患者中，4例因腹部疼痛不适就诊，余均为体检发现，1例合并高血压、1例患者易出汗，2例术前内分泌生化实验室检查提示ACTH升高。

由于AGN缺乏特异性的临床症状及体征，实验室检测也主要用于辅助鉴别诊断，因此目前AGN的术前诊断主要依赖B超、CT及MRI等检查，但亦缺乏特异性影像学特征。为此我们复习国内外文献，总结其病理学、影像学规律及其相对特征性影像学表现。AGN具有良性肿瘤的一般特征，如包膜完整、边缘光滑边界清。其切面常呈均质凝胶状，质地韧或柔软多呈“橡皮样”，偶见出血坏死或囊变，属于乏血供肿瘤。由于神经节细胞胞浆丰富且肿瘤内黏液基质比例较大，因此AGN病灶常较柔软，加之腹膜后间隙较疏松，因而伴随瘤体逐渐增大肿瘤可沿组织间隙呈嵌入性、钻缝样或匍匐样生长，体积较大者可包绕周围血管(包括腹腔干、下腔静脉、门静脉、肾蒂血管和腹主动脉等)，包绕挤周围组织、血管，但并无侵犯征象[10]。既往研究认为当瘤体最大径＜3 cm，AGN多呈类圆形肿块且形态规整；当瘤体最大径为＞3 cm时，肿瘤可由于其嵌入性生长特性而呈不规则形，并出现点状钙化灶。Dages 等[11]报道提示AGN瘤体内可见散在细点状钙化灶，并认为相比粗糙钙化灶，AGN更好发微钙化灶，且钙化灶为粗糙条状或不规则时提示病灶恶变可能性更大。进一步复习相关文献后，我们总结以下影像学规律：①AGN瘤体多表现为新月形、伪足状、类圆形、蜡滴状或不规则形但边界清楚的肿块，部分瘤体可见包绕周围组织及血管；②B超多表现为实性低回声或中等回声均匀肿块，但瘤体较大时回声可不均匀，CDFI表现为少许或无彩色血流信号；CT平扫提示瘤体密度均匀并略低于同层肌肉，瘤体较大时可显示出一定非均质性，衰减值常在21~40Hu之间，并认为非功能性肿瘤CT平扫＞ 18 HU 时应考虑GN可能[12]； ③B超和CT均可见部分瘤体散在细点状钙化；④MR表现为TI加权像呈均匀低或中等信号，T2加权像呈不均匀高信号，部分瘤体内可见由Schwann细胞及神经纤维束构成的线状或片状的混杂低信号，其与前者构成的“漩涡征”被认为是AGN的相对影像学特征[13]；⑤AGN增强扫描后呈动脉期无强化或轻度强化，门脉期及延迟后逐渐增强，部分病灶可见环形强化，有研究认为延长延迟扫描时间有助于AGN的诊断[14]。

AGN的确诊目前仍需病理检查，大体上肿瘤呈包膜完整、质地软或韧，切面灰白或黄白色，瘤体呈分叶状、类圆形或不规则形肿块，少见出血坏死及囊变。组织学上瘤体内含有较多粘液基质，血管较少，细胞间质疏松水肿。其诊断标准是有异常增生的神经节细胞，含有或不含有神经母细胞。AGN在病理上多分为A、B、C三型[15]：A型神经节细胞较少，主要由神经纤维构成；B型神经节细胞与神经纤维比例相同；C型瘤体内可见神经母细胞，其中A型最多见，C型较少。免疫组化有利于辩识组织来源，并鉴别其他组织来源肿瘤，研究指出在AGN中通常Vim、S100 表达阳性[16]，本组9例中病理均符合AGN病理表现。

作为一种缓慢生长并具有潜在恶性进展可能的良性肿瘤，根治性手术切除是AGN目前首选治疗方案[17]。既往文献[18]多依据肿瘤直径及临床症状决定是否需行手术治疗，多数研究认为瘤体最大直径＜3~4cm且不伴临床症状时可随访，肿瘤直径在4~6cm时，手术与随访均可，肿瘤直径＞6cm时需积极行手术治疗，且对合并有临床症状(如腹痛等)、内分泌检查异常或影像学怀疑为恶性者，无论肿瘤直径大小均应行手术治疗。有研究认为由于AGN的影像学检查大多仅起定位作用，难以达到定性诊断，因此对术前难以除外肾上腺恶性肿瘤者均应行手术治疗，此外考虑到AGN具有向恶性神经鞘瘤及节细胞神经母细胞瘤和神经母细胞瘤转变的恶性倾向，并随着瘤体增大具有推挤包绕周围组织及管腔的特性，因此对无症状的临床可疑AGN患者可采取更积极的手术态度。鉴于AGN于术前常无法确诊，因而围术期准备与嗜铬细胞瘤相同。腹腔镜手术现被认为是治疗肾上腺肿瘤的金标准，与其他治疗手段相比其具有创伤小、恢复快、视野清晰等优势。早期研究认为对于直径＞6cm或包绕大血管生长及滋养血管丰富的肿瘤，不推荐使用腔镜治疗[19]，但亦有报道显示对于直径达17cm的AGN腔镜手术也取得良好效果[20]，因此术前应充分评估肿瘤大小，明确肿瘤边界及其与血管关系，基于患者综合病情决定手术方式。AGN大多为良性肿瘤，本组研究所有患者术后随访均未见复发或转移。但亦有文献报道ANG存在恶变及周围淋巴结转移可能[21]，因而长期随诊以明确病情变化仍为必需。

综上所述，AGN是一种临床罕见的良性肿瘤，一般无特异表现，实验室及影像学检查可辅助诊断并具有一定的相对特征，最终确诊仍需术后病理，AGN大多预后良好，但仍存在复发或转移及恶变可能，因此仍需密切复诊及随访。鉴于本次报道例数较少，所得结论相对局限，因此仍需大样本多中心数据进行更深入研究。