Pipkin Ⅳ型骨折1 例

马更海，邢亚楠，刘辉

(栖霞市人民医院，山东 烟台 264000)

1 病例报道

患者女，60 岁，于因骑电动车时不慎被轿车撞倒2 小时入院，伤及头部、左髋部，伤后短暂意识不清，持续约数分钟，醒后不能回忆当时情况，感头痛、头晕，左髋部疼痛，不敢活动，恶心，无呕吐，无肢体抽搐，无再次昏迷，未经任何处理被急送我院急诊科。

入院查体：T 36.3℃、P 86 次/分、R 17 次/分、BP 142/93mmHg。神志清，头颅无畸形，右额部扪及一约2cm×2cm 头皮血肿，伴触痛，未扪及颅骨凹陷。眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。双鼻腔无异常分泌物。口唇无紫绀，口角、鼻唇沟对称，伸舌无偏斜、震颤，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，胸廓挤压征可疑阳性；腹软，平坦，上腹部轻压痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛；四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。

专科查体：左下肢短缩、内收畸形，左臀部可触及大转子外上移位、凸出畸形，可扪及骨擦感，左下肢轴向叩击痛阳性，左髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验(+)，左侧足背动脉搏动正常，左足皮肤感觉、活动及血运良好。

急诊行肝胆胰脾CT、胸部CT、颅脑CT 检查示：蛛网膜下腔出血，额部头皮血肿，考虑双肺下叶坠积性改变，肝囊肿，肝实质密度欠均，胆囊炎；

骨盆正位DR 片示：左侧耻骨上下支骨折，左股骨颈骨折并左髋关节脱位，右坐骨支线样略低密度影。急诊医师阅片查体后收住神经外科治疗。

入院诊断：①创伤性蛛网膜下腔出血；②头皮血肿；③左股骨颈骨折并左髋关节脱位；④左侧耻骨上下支骨折；⑤双肺坠积性肺炎；⑥胆囊炎。

患者入院神经外科保守治疗3 天后转入我科，转入后补充及更正诊断为：①pipkin 骨折Ⅳ型(左髋关节后脱位并左股骨头骨折、股骨颈骨折及髋臼骨折)；②左耻骨上下支骨折；③创伤性蛛网膜下腔出血；④右侧顶叶脑内血肿；⑤头皮血肿；⑥双侧坠积性肺炎

2 手术方案

(1) Pipkin 骨折应急诊处理，尽早复位，荣国威《骨折》中Epstein 等研究表明，手术获得较好的效果，且提倡Ⅰ期手术；王亦璁《骨与关节损伤》[1]研究显示Pipkin Ⅲ型的预后最差，发生股骨头缺血性坏死概率较高，并同原始骨块移位程度有关，如患者年龄超过50~60 岁，可以考虑一期行人工关节置换手术，Ⅳ型合并有髋臼骨折，若髋臼骨折需要复位固定，其手术入路设计应结合股骨头两方面加以综合考虑；蒋志康及张瀚文等的研究[2-3]显示pikpin 骨折手术适应证为合并内科疾病或脏器损伤, 伤后无法早期手术治疗, 髋关节血运受损不可逆者, 年龄可以放宽至50 岁；股骨头严重粉碎性骨折, 无法有效复位固定。患者蛛网膜下腔出血、脑内血肿，未能早期手术治疗；髋关节脱位合并股骨头、股骨颈骨折；患者60 周岁。股骨头血运受损严重且已造成不可逆损害，股骨头坏死已成必然，综合以上治疗原则及适应证和此患者实际情况，经与患者及家属沟通，同意一期施行全髋关节置换术。

(2)髋臼骨折要求解剖复位、坚强内固定、早期活动，如果髋臼骨折无移位或移位很小，一般的对症处理即可，对于移位较大的骨折或股骨头脱位必须进行早期处理，患者情况允许，全麻下闭合复位成功，并能牵引维持复位，即简单保守治疗；如果闭合复位失败，或牵引不能维持复位，则行手术治疗。患者比较年轻，无严重骨质疏松，一般情况良好，无严重的内科禁忌证、髋关节不稳定、头臼匹配不良的患者应行手术。且周东生《骨盆创伤学》学中描述：只要横形骨折位置较高，通过臼顶部，不论是单纯的横形骨折还是T 型骨折等复合骨折，均有切开复位内固定的指征。征求患者及家属意见(家属要求尽可能简化)，髋臼骨折术中根据具体情况，如稳定、头臼匹配良好，则不予内固定处理 ；如髋关节不稳定、头臼匹配不良，则必须行内固定，且根据术中具体情况决定固定方式以及是否需要追加前路切口行前柱固定。为减轻手术进一步损伤，双侧耻骨上下支一般不予内固定处理。

(3)此患者60 周岁，头臼匹配尚可，髋关节看似稳定，实际髋关节脱位、股骨头骨折、股骨颈骨折，此患者股骨头基本上必然发生坏死，结合患者年龄，考虑行人工全髋关节置换手术，但是否予以以髋臼骨折内固定，术中根据具体情况具体对待。手术入路的选择，考虑到髋关节后脱位，后侧关节囊已损伤，避免前路对前侧肌肉、关节囊、血管等软组织的损伤，游离的股骨头大部分在后方尚需取出，髋臼裂口相对向后，后柱固定可能性较大，以及后路全髋关节置换手术熟练程度，所以选取后外侧入路。

(4)术前准备 术前备血4U 红细胞；术前双下肢动静脉彩超示未见明显异常

(5)术中显露比较充分，发现实际髋臼骨折裂缝较大，1cm 以上，存在髋臼不稳情况，故当即决定先行髋臼内固定，复位后先给予了3 枚拉力螺钉固定，其中2 枚固定前柱，然后给予重建钢板固定后柱。进而再行常规全髋关节置换，术中还是感觉到髋臼假体嵌顿不像单纯髋关节置换时那么牢实，所以打了3 枚髋臼螺钉固定。术中显性失血约400mL，输注4U 红细胞，输液1600mL。

3 术后处理

术后给予输注血浆740mL，术后第一天复查血细胞分析示红细胞2.73×1012/L 血红蛋白82g/L，红细胞压积22.4%；大生化白蛋白55.6g/L；术后第2 天复查双下肢动静脉彩色超声示未见明显异常；术后第4 天输注血浆400mL，术后第5 天复查血细胞分析示红细胞2.91×1012/L，血红蛋白87g/L，红细胞压积24%；大生化 白蛋白65g/L 正常；术后常规低分子量肝素抗凝、足底静脉泵、踝泵训练、股四头肌功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。

4 结果

术后切口为Ⅰ类切口甲级愈合，无感染及深静脉血栓形成等并发症产生。

术后电话随访时间为12 个月。按照Harris 评分评价，随访内容包括疼痛、步态、关节活动度、负重情况等。患者2 个多月时开始下地(出院嘱其卧床3 月，复查拍片后酌情指导其下地部分负重行走，期间循序渐进加强肌肉力量、关节活动范围等锻炼。患者2 个多月后自行下地，未明显负重，然后渐进性增加负重。4 个月时随访，患者已无需扶拐下地行走，无明显疼痛及不适，步态接近正常，关节活动度基本正常，Harris 评分为优。图AB 为术前CT 三维重建，图C 为术前X 线片，图D 为术后X 线片。

图A

图B

图C

图D

5 讨论

Pipkin Ⅳ型骨折在临床比较罕见，多数患者是机动车驾驶员或前排乘客，高能量高暴力导致损伤严重，发生率低预后差，复位和固定有一定的困难[4]。多合并复合伤，早期应对措施以及手术时机难以绝对把握。此患者髋关节脱位合并股骨头、股骨颈骨折及髋臼骨折，不是简单的Pipkin Ⅳ型骨折，同时兼有Ⅰ、Ⅲ型的 Ⅳ型骨折，而且不是单纯的髋臼后壁骨折，而是髋臼前后两柱同时损伤的横行骨折，并且同时伴有双侧耻骨上下支骨折，相对复杂和少见。

手术时机的选择：由于患者早期合并脑外伤，术后第5 天行手术治疗，术后无明显不良并发症，虽未行股骨头内固定，但胡宗亮等[5]的研究显示伤后7天内手术，股骨头坏死的发生率没有增加，故笔者认为患者病情稳定后尽早择期手术较稳妥安全。

手术方案的选择：对于Ⅰ型、Ⅱ型Pipkin 骨折主张尽可能内固定手术治疗，尽早使得骨折复位及关节面解剖复位，以保留残存血供，降低股骨头坏死及骨关节炎发生率。此患者Pipkin Ⅳ型骨折，髋关节脱位合并股骨头、股骨颈骨折，基本上股骨头坏死是必然结果，因此Ⅰ期行全髋关节置换手术是十分必要的。此患者同时兼有髋臼横行骨折，骨折线经过臼顶主要负重区，但骨折移位轻，看似稳定，是否需要内固定术前尚有争议，术中发现髋臼不稳、骨折移位较大、头臼匹配不良，则及时予以了内固定，在后面的髋关节置换手术中的确证明了髋臼固定的必要性。

影响pikpin 骨折预后的关键因素主要为1)创伤因素：暴力高能量还是低能量、骨折的位置和类型、股骨头和髋臼关节面的粉碎程度、骨折原始移位的程度、是否有髋关节脱位存在、患者和肢体的合并伤、是否合并股骨头坏死或损伤、关节内游离骨块、新鲜或陈旧骨折；2)患者年龄因素：年龄大于40 岁预后比小于40 岁的人差；3)治疗因素：复位及固定的质量、手术医生的经验；4)并发症：内固定物进入关节内、异位骨化、化脓性关节炎、神经血管损伤、肢体的合并伤。

6 感悟

(1)术中安置髋臼假体时感觉假体嵌顿力量不大，说明锤击嵌顿的力量还是足以撑开钢板螺钉的内固定力量，故此说明髋臼内固定的必要，而且内固定也未必达到正常髋臼对髋臼假体的禁锢力量。

(2)术后不敢让患者及早负重，一则髋臼假体的嵌顿不很牢固，二则髋臼横行骨折的B1.3 经臼顶型，骨折横过主要负重的臼顶区，预后最差的一型，所以嘱咐患者晚负重。因患者同时还有蛛网膜下腔出血、脑内血肿及双侧耻骨上下支骨折，所以嘱患者卧床3 月，复查拍片后酌情扶双拐下地部分负重行走。患者未完全遵循出院医嘱，约60 天后即自行下地行走，虽未发生意外，一方面取决于患者体重较轻，另一方面，虽下地早，但可能确实未曾明显负重。

(3)一期髋关节置换的优点：及早恢复髋关节功能，避免发生股骨头坏死、骨折不愈合及创伤性关节炎等并发症后二次手术。