不同诱因导致的低钾性周期性麻痹的临床分析

周少碧，邱俊霖，陈文

(广西医科大学第九附属医院，广西 北海 536000)

0 引言

低钾性周期性麻痹在急诊科不少见，经常发作的患者会在病情发作时，直接要求补钾治疗。但低钾性周期性麻痹是可以引起死亡的[1,2],需要提升对该疾病诊治的认识。很多诱因可以导致低钾血症，如上呼吸道感染[3]，运动[3]、饮料[4], 但是不同诱因导致的低钾血钾性周期性麻痹情况却缺乏研究，临床上很多急诊医师不太注意诱因的询问，只要明确患者是低钾血钾性周期性麻痹，补钾治疗就可以。本文分析不同诱因导致的低钾性周期性麻痹，以此提升医务人员对低钾性周期性麻痹的理解。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013 年至2019 年在住院患者的病例，纳入标准[6]为：(1)快速进展的无痛性肢瘫；(2) 肢体无力呈对称且迟缓性；(3)腱反射减低或消失， 跖反射双侧正常；(4)血钾均低于3.5mmol/L；(5)有明确的诱因如上呼吸道感染、运动、饮料；(6)排除标准：血钾正常及升高的患者，排除使用利尿剂等药物导致低钾的患者；低钾性周期麻痹非主要疾病患者；无明确诱因的患者。有明确诱因的低钾性周期性麻痹的患者共51 例，回顾性分析这些患者的资料。

1.2 研究方法

查阅所有入选患者的病例，收集其临床资料，包括患者的诱因、性别，年龄，发作季节，发作诱因，累计发作次数，临床表现，周期性麻痹家族史，发作时血钾、HCO3-水平，血浆肌酸激酶(CK)，甲状腺功能(FT3、FT4和TSH)。肌力按等奖分为六个等级，3 级以下为重度肌力低下，3 级以上(包括3 级)为轻度肌力低下。根据诱因分为三组：上呼吸道感染组、运动组、饮料组，对各组的临床资料进行比较分析。

1.3 统计学处理

数据呈正态分布，以均数±标准差表示，多组数据的比较使用方差分析，计数资料比较采用卡方检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。统计学分析采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料结果

51 例低钾性周期性麻痹患者中，全部为男性。51 例患者在季节分布上，夏季患者发作最多(41.2%，21/51)，上呼吸道感染及饮料诱因导致的低钾性周期性麻痹患者一样多(41.2%，21/51)，且夏季报道的病例最多，而运动导致的低钾性周期性麻痹患者最少，为春季较多。

51 例患者年龄从17 岁到73 岁，患者平均年龄为(34.90±13.29)岁，平均体温(36.67±0.46)°C； 平 均 脉 搏：(89.39±15.68) 次/ 分；平 均 呼 吸： (19.98±0.68)次/分；43例出现四肢肌力下降，8例单纯 出现下肢肌力下降，平均血钾：(2.24±0.50)mmol/L；血钠： (139.4±3.165)mmol/L；HCO3-:(23.99±4.50)mmol/L。PH:7.40±0.06。

本组病例51 例患者都得到成功治疗，康复出院。不同的患者的治疗手段不同，对于症状轻、轻度低钾且症状好转快的患者，只给予口服补钾治疗；对于严重低钾及症状重、症状好转不明显，给予口服补钾及静脉补钾治疗。对于不同诱因的患者，也给予了针对诱因的干预措施，对合并急性上呼吸道感染的患者予清热解毒等治疗，对于运动及饮品导致的患者，嘱咐患者注意预防，避免再次出现类似情况。

表1 不同诱因的低钾性周期性麻痹患者发病季节分布(例)

2.2 不同诱因的低钾性周期性麻痹患者的比较

对不同诱因的低钾性周期性麻痹患者比较后发现，运动组的血钠高于上呼吸道感染及饮料组；饮料组的血钾、HCO3-均低于上呼吸道感染组，其余指标比较无统计学意义。而对上呼吸道感染组与饮料组的肌力进行比较，发现两者存在差异，上呼吸道感染组的肌无力较严重，两组的CK 比较无统计学意义。

3 讨论

低钾性周期性麻痹是可以引起死亡的,其中16 例低钾性周期性麻痹死亡研究[2]中，还提到应重点关注重度低钾、上呼吸道感染患者。这就需要我们对低钾性周期性麻痹的诱因进行关注。不同的诱因导致的低钾性周期性麻痹的原因也不同。要对他们进行及时干预和严密监测，就需要提升对该疾病诊治的认识。研究显示低钾性周期性麻痹夏季多发，推测与夏季户外活动或进食甜饮料诱发机会增多有关[7,8]，但本研究显示，低钾性周期性麻痹夏季多发与夏季上呼吸道感染及进食饮料有关，与前人研究不同。

表2 不同诱因的低钾性周期性麻痹患者的临床指标比较

表3 不同亚组低钾性周期性麻痹患者的肌力分布(例)

而上呼吸道感染导致的低钾性周期性麻痹的机制考虑与下列有关：(1)病毒感染：上呼吸道感染的致病微生物绝大多数是病毒，病毒可以释放毒素，导致病毒血症，从而损害细胞膜，导致Na+-K+-ATP 酶活性增加，使细胞外钾向细胞内转移。(2)体液失钾：上呼吸道感染患者可并发呕吐、腹泻等症状，呕吐可以造成代谢性碱中毒，而导致低钾，腹泻则可以导致钾从粪便中过多损失；另外上呼吸道感染患者常有大量出汗，特别是在服用退热药物以后，可导致钾经汗液损失。(3)原发疾病影响：一些内分泌代谢性疾病如甲亢、糖尿病等均可以导致血清钾降低，造成内分泌代谢性低钾血症[9]。此外有研究显示上呼吸道感染患者并发低钾血症可能是多因素引起，并建议对某些患者进行血钾监测，在治疗上呼吸道感染前[10]。因为部分治疗上呼吸道感染的药物也可血钾。所以如果有低钾性周期性麻痹风险的患者合并上感后，再用上可能导致药物性低钾的药物，风险就更大了。本研究也显示，上呼吸道感染组的血钾、HCO3-均低于饮料组，肌无力比饮料组更严重，所以在病史询问时，一定要注意询问诱因，然后做好相应的准备。

夏季饮料也是低钾性周期性麻痹的一个常见诱因。其发病可能机制：饮料导致低钾的原因有：(1)大量喝饮料的患者往往进食较少，由于饮品含钾量较低，患者摄钾量不足；(2)部分饮品为碳酸盐饮料，过量摄入可导致碱中毒，促进细胞外钾向细胞内转移；(3)部分饮品含大量糖分，可引起反应性的高胰岛素血症，在高糖和高胰岛素作用下，引起转移性低血钾；(4)同时高糖可导致渗透性利尿及尿钾排泄过多[11]；(5)部分饮品如大量摄入可乐会摄入过量咖啡因，引起儿茶酚胺释放增加，使细胞外钾向细胞内转移，增加肾脏排钾，引起低血钾症[12]。尽管饮料导致的低钾性周期麻痹在本研究中，没有上呼吸道感染组严重。但是有研究显示[4]饮料如可乐导致麻痹容易再发，饮可乐导致下肢乏力，恢复的时间从1 天至3 月不等。而2010 年[13]报道一例长期饮可乐引起低钾血症，继发横纹肌溶解、急性肾损伤，予血液透析治疗后才好转。所以不能忽视饮料组的诱因干预。此外本研究中，还有喝含有酒精饮料导致低钾的患者。饮料中除了含有糖，部分饮料含有酒精，酒精也可导致低钾，并导致低钾性周期性麻痹。其可能的原因[14]为：(1)乙醇具有利尿作用，使肾脏排钾增多，造成钾的丢失。(2)当喝大量乙醇患者发生呕吐时，丢失了大量钾含量高的呕出液，从而引起钾从胃肠道丢失。(3)乙醇能通过刺激胃窦G 细胞分泌胃泌素，可刺激胰岛素分泌，使部分钾从细胞外转移到细胞内，导致血钾降低。此外钾从汗液中排出 因汗液中含钠低，含钾高，故饮酒时的大量出汗也可直接损失钾。所以也要注意含酒精饮料导致的低钾性周期性麻痹，此外酒精中毒不仅可以导致低钾，还可以低糖[15],所以治疗含有酒精的饮料的低钾性周期性麻痹时，注意补糖治疗，这与一般的低钾性周期性麻痹不一样。

剧烈运动也是导致低钾性周期性麻痹的原因之一。本研究中，该类患者最少,且其血钠高于其他两组。过重的体力活动,引起机体大量出汗,钾从皮肤随汗而丢失,造成低血钾,而这种失钾,很少引起人们的注意, 钾往往得不到及时的补充。有研究认为，在过重的体力活动时,机体处于一种应激状态,这时交感—肾上腺髓质系统兴奋,肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，醛固酮分泌增多,致使肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加,引起排钾增多[16]。但运动后的血钾也可以非常的低，运动也会出汗，其低钾血症的发生机制，有研究认为剧烈运动使糖的无氧酵解增加,乳酸等酸性物质生成过多,钾由肌细胞内转移至细胞外,提升血钾，但大量喝水后经尿排钾增多,且休息后钾由细胞外转移至细胞内使血钾水平下降[17]。此外运动的强度及方式不同，血钠会出现高血钠及低血钠、正常血钠的情况。运动时，肌肉的钾会出现在血中，导致高血钾。但运动会造成大量的水分丢失，循环血量降低，醛固酮分泌增加，引起保钠排钾，降低了血钾，提升了血钠，如果只是单纯喝水，会出现低血钾风险。单纯补水会加剧水电解质失衡，应该补充含有电解质的饮料，特别是钠和钾[18]。这可以解释本组患者的血钠高于其他组。而高血钾或者低血钾都可能导致心脏骤停，特别是低血钾发生较多。而研究表明，运动时心肌钾钠离子的变化及血液游离脂肪酸产生的速率加快，血液的高凝状态，可导致心理失常甚至心肌梗死，而导致心脏骤停，从而使运动者发生猝死[19]，根据运动导致的血钾变化情况，应该重点关注运动后喝水再次运动时导致心脏骤停的风险。如果运动前，如有简单工具可以鉴别是否为低钾性周期性麻痹高风险患者，那就降低运动诱发低钾性周期麻痹的发生。有研究显示临床运动诱发试验有助于低钾型周期性瘫痪的诊断[20]。但是过于复杂，降低了其的适用人群范围。要避免其发生，还可从以下几方面进行预防:做好运动前的准备工作,防止疲劳过度，多吃含钾高的食物,如香蕉、橘子，及时补充含有较多钾、钠等电解质的饮料。

机体钾的转运主要表现为3 个方面：钾的摄入、钾的排出及细胞内外钾的分布。机体已知人体肾功能正常时约90%的钾经肾脏排泄，约10%经胃肠道和汗液排出[21]。但本研究显示上呼吸道感染组的低钾性周期性麻痹更严重，这也印证了低钾性周期性麻痹导致死亡的研究要关注上呼吸道感染诱因的研究[2]。除了补钾治疗外，不同诱因的低钾性周期性麻痹的后续的诊治及预防也有不同之处，这需要急诊医生的重视。低钾性周期性麻痹的诱因还有很多，本研究的样本量还小，仍需后续扩大样本量，进一步研究，以更全面的理解该疾病，从而更精准有效的治疗该疾病。