舒适化儿童口腔治疗在牙科恐惧症中的应用

何继红，于 彬，王 霞，颜小清

(德阳市口腔医院，四川 德阳618000)

口腔科恐惧是对口腔科情况中的威胁性刺激的反应。恐惧症是持续的、不真实的、对特定刺激的强烈恐惧，导致完全对感知危险的躲避。过度的非理性的对口腔治疗的恐惧，与口腔科治疗相关的高血压、恐怖感、恐惧和不安的破坏性感觉被统称为“牙科恐惧症(odontophobia)”[1,2]。儿童对口腔治疗恐惧是儿童口腔科日常诊疗中每天都遇到的问题，不仅影响患儿的就诊舒适度，延误口腔相关治疗，同时还可能加重原发疾病，造成诊疗不良事件的发生。如果强制治疗，往往造成患儿哭闹不止，医护身心疲惫，家长心疼不已，对医疗行为不满意。应运而生的舒适化儿童口腔治疗强调患儿在就诊过程中心理和生理的双重舒适，帮助患儿消除不适合的疼痛，减小诊疗并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年4月290名2岁半～7岁半，于德阳市口腔医院接受口腔治疗的儿童。研究共纳入患儿290例，其中男130例，女160例。年龄30～72月，平均(51.3±6.2)月。试验组1采用笑气氧气吸入镇静配合无疼麻醉治疗方法；试验组2采用全麻下口腔综合治疗方法；对照组采用束缚治疗方法。纳入标准：患儿全身健康状态评估：美国麻醉医师协会(ASA)病情分级为Ⅰ，Ⅱ级的儿童；通过告知-演示-操作(tell-show-do),非药物行为管理方法后仍不能配合门诊治疗的牙科恐惧症患儿；监护人或看护人与医护人员交流无障碍者。儿童就诊行为评估分级为Frankl为Ⅰ级(完全不合作，拒绝治疗，恐惧或其他公开反抗行为)。排除标准：监护人或看护人拒绝接受束缚治疗、镇痛镇静治疗者；监护人或看护人拒绝医生根据患儿紧张症程度提出的治疗方案。患儿存在相关操作禁忌症者。样本量计算：多因素logistic回归分析样本量最低要求为自变量的10～15倍[3-5]；本研究共纳入统计分析要求最小样本量为140～210人。

1.2 方法

试验组1：笑气氧气吸入镇静配合无疼麻醉治疗。开始前的准备：确认孩子身体状况，有无禁忌；有无口呼吸等不良习惯；确认有无禁食禁饮至少2 h签署知情同意书；教会孩子使用鼻罩呼吸。治疗开始检查笑气装置：气体是否充足，面罩导管氧气和二氧化氮是否连接正确，患儿准备舒适体位；检查并调整面罩密合；指导患儿使用笑气，鼻子慢而深的呼气；检查心率血氧饱和度。笑气镇静技术操作：采用浓度滴定法。确定气体流量：观察气囊 100%氧气2～3 min，观察患儿是否熟练使用20%笑气开始，每次增加5%～10%，每次2～3 min， 滴定至最佳浓度，等待表麻起效后配合伊藤计算机程控无疼麻醉及操作， 手术快结束时，分1～2次递减笑气，并最终给100% 氧气5 min。

试验组2：全身麻醉下儿童口腔综合治疗技术。患儿经麻醉专科医师评估后择期检查核酸、胸片、心电图、生化、传染病筛查后办理入院；术前麻醉医师再次访视患儿，交代术前注意事项，由法定监护人签署麻醉同意书，术前禁食8 h禁饮3 h(无渣清饮料)；术日进入手术室后连接监护仪监测脉搏、呼吸频率、血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温等。以七氟烷和氧气混合气体行密闭面罩诱导或直接外周静脉穿刺建立静脉通路，注射丙泊酚、舒芬太尼、肌松剂进行快速诱导，然后在可视喉镜下经鼻气管插管建立人工气道，以静脉/吸入的复合方式维持麻醉过程，术中严密监测各项生命体征并记录；主诊医师术前照片，棉卷垫于咽喉部，上开口器，咬合垫，进行齿科治疗，涉及拔牙及牙髓治疗前均给予单颗牙牙周膜局部麻醉。手术结束后，清理口腔，充分吸除分泌物，取出棉卷，拍术后照片。待患儿自主呼吸恢复，呼之能应，咽喉反射及吞咽咳嗽反射恢复，确认口内无异物后拔除气管导管，后送复苏室复苏，复苏达完全清醒送回病房继续观察，直至达到离院标准后出院。离院前由麻醉医师和儿童口腔医生分别交代术后医嘱。

对照组：采用束缚治疗。患儿不能配合门诊治疗，家长不能接受镇静镇痛或全麻下儿童口腔治疗，同意门诊束缚治疗处理急症。家长及医护人员采用保护性固定，哭闹中完成治疗。

1.3 统计学方法

术后3个月复查进行统计学分析。采用SPSS 21.0统计软件对实验数据进行分析，统计患儿治疗完成率、龋齿充填率、根管治疗率、早失牙修复率等一般情况。计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料采用F检验，组间比较以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后反应的相关因素比较

对照组患儿非药物性行为诱导平均(22.5±6.6)min束缚强制治疗时长(10.02±5.8)min1，3组术后治疗完成牙齿数、龋齿充填率、根管治疗率、早失牙修复率、治疗时间情况见表1。

表1 3组术后反应的相关因素比较

2.2 3组患儿反应比较(见表2)

表2 3组患儿反应比较

2.3 患儿麻醉风险、家长满意度、治疗排斥度、疼痛程度比较

试验组1麻醉风险高，治疗风险低；患儿家长满意度处于较好状态。试验组2镇静风险较低，治疗风险低；患儿家长满意度处于满意状态。对照组无镇静风险，治疗风险高；患儿家长处于不满意状态。试验组1患儿对治疗排斥度常有，术中患儿疼痛感存在。试验组2患儿对治疗排斥度无，术中患儿疼痛感无。对照组患儿对治疗排斥度较强烈，术中患儿疼痛感明显。

3 讨论

牙科恐惧症在儿童中的发生率较高，各国的流行病学调查显示发生率之间。舒适化治疗从行为管理方面来说包含非药物性行为管理和药物性行为管理。非药物行为管理包括语言性交流、告知-演示-操作、治疗前体验、正强化、分散注意力、示范作用、语音语调控制以及保护性固定等方法。临床工作中首先可以提供卡通舒适的适合儿童的就诊环境，包括增加卡通可爱的墙纸，提供绘本阅读区、动画以及音乐播放区等；医护人员与患儿在治疗工作前进行良好的语言肢体等正向的情感沟通，包括通过绘本或者动画演示讲解治疗过程，予以患儿鼓励性的动作或者语言交流，配合治疗患儿榜样作用带领不配合患儿等。药物性行为管理包括表面麻醉，计算机辅助程控局麻药物无痛注射技术、笑气吸入镇静、口服药物镇静以及全身麻醉下治疗。其中笑气吸入镇静技术、经鼻气管插管全身麻醉下行儿童口腔综合治疗作为本研究重点，根据“儿童恐惧量表，牙科分量表”评估，“Frankle治疗依从性评估量表”评分选择病人，镇静后密切关注患者“OAA/S清醒/镇静观察者评价量表”严格把关，控制在轻中度镇静状态下完成治疗。本研究具有创新性，前瞻性。

本研究结果显示，试验组1患儿的平均治疗时长为(42.5±23.5)min，平均治疗患牙(2.5±3.3)颗，接受充填，牙髓治疗率为60%。患儿基础生命体征反应平稳。试验组2患儿的平均手术时长为(156±27.8)min，平均治疗患牙(15.5±3.6)颗，所有患儿均接受了充填和牙髓治疗98%。患儿基础生命体征反应较大。对照组患儿非药物性行为诱导平均(22.5±6.6)min，束缚强制治疗时长(10.02±5.8)min，平均治疗患牙(1±0.5)颗，接受充填牙髓治疗10%，后期复诊配合度低。患儿基础生命体征反应波动大。通过研究数据对比可知，舒适化儿童口腔诊疗技术虽然不能直接治疗牙病，但其能否发挥作用，直接关系到其他口腔诊疗措施的成败，无疼治疗与其说是一种技术，不如说是一种观念。成功的无痛治疗，是给予医生对患儿整个身心状态的关注，通过医生的行为诱导，并使用必要的药物达到在治疗过程中疼痛不适等降到最低的目的。

综上所述，通过无痛，舒适化牙科治疗的开展，能更好的解决患有牙科恐惧症的低龄儿童口腔问题，避免延误病情引起严重并发症。