后疫情时代临床医学生公共卫生素养提升教学模式探讨----以《预防医学实践》课程为例

雷荣辉，王丽荣，吴 谦，刘 鑫，齐 欣，闫 翀，张天啸

(西安交通大学公共卫生学院，陕西 西安 710061)

医学教育的目标应是培养促进全民健康的医学人才，但在近20年医学院校在临床医学专业学生的知识和能力培养中逐渐细化，更注重个体诊断和治疗，而弱化了医学生群体健康相关素养的培育[1]。当下，我国多种疾病负担日趋加重、老龄化进程加快、慢病的高发及重大传染病频发，政府及医学界深刻反思“医防割裂”的负面效应。新冠疫情让全球经济和人类健康遭受了重创，中国在防控疫情过程中创立的“中国模式”，彰显“医防融合”公共卫生应急体系的重要性，同时疫情防控也暴露出我国高素质公共卫生人才的匮乏[2-6]。当前，习近平总书记提出了“全民健康”的概念以及“健康中国”的国家战略，这为今后公共卫生人才的培养指明了方向。未来的临床医生除了承担个体医疗服务，也需要将其职业活动延伸至医院之外，与其他相关部门联动，实施人群健康管理，提供群体健康服务，如此才能更好地实现健康的全链条精准化干预，助力“健康中国”国家战略目标的达成。与此对应，医学教育需要摸索出新的学科融合新模式，依据人才定位构建对不同层级医学人才公共卫生素养的提升路径。高等医学院校在临床医学生的培养中，应丰富公共卫生相关课程的供给，让学生可依据自身兴趣有更多的选择。教学形式应趋向多元化，缩减知识灌输类课程的比例，增加以解决问题为导向的综合实践类课程。让医学生能够在本科教育阶段，树立“ONE Health” 理念(从单纯关注人的健康向关注人-动物-环境整体健康转变)；理解群体健康的影响因素、影响机制及如何评价群体健康；知晓公共卫生问题的基本属性及“医防融合”的核心价值观(小投入高产出)；认识“系统观”和“全生命周期健康观”在群体健康精准管理中的重要性。同时在学以致用的实践中训练和提升学生的发现、解决公共卫生问题、获取信息以及人际沟通等能力[7-13]。实现更好规划自己未来的职业路径，并能够自觉将“上医医未病”的理念融入行医决策中，更好地助力“健康中国”的战略目标。

西安交通大学医学部公共卫生学院自2007年起，先后针对不同学制临床专业本科生，在三年级暑期开设《预防医学实践》课程。该课程以指导教师为辅，学生实践为主，要求学生去主动发现并探究身边的公共卫生问题，以过程记录、论文及答辩等作为考评依据。前期的教学调研发现该课程很好地拓展医学生的公共卫生视野，提升了学生的自主探究能力[14-15]。现阶段随着互联网技术的普及，新冠疫情对出行方式的影响，课程面临的新挑战主要有：基于电子问卷的线上调查方式已成为绝大多数学生的首选；与修课学生人数增加相对应，参与该课程的指导教师人数明显增多。这些改变会给教学效果带来怎样的影响？本次调查从学生的自主性、完成任务期间面临的困难或挑战、教师指导环节的不足等方面收集信息，分析临床医学生在公共卫生素养提升方面的受益及影响因素，为该课程的进一步改进提供依据，也为临床医学生公共卫生素养提升的教学模式提供经验借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年参加西安交通大学医学部《预防医学实践》的全部学生，包括2017级五年制(246人)，2017级规范化培训(144人)，2018级八年制(37人)临床医学专业学生，合计427名。

1.2 研究方法

问卷调查：课题组成员在参考既往研究的基础上自行设计问卷，经专家论证、预试完善后使用。于2020年暑期《预防医学实践》作业提交后，以问卷星的方式完成调查。调查内容主要包括受调查学生的基本特征、学生受到来自教师的指导情况及学生对课程的获益评价。教师指导状况包含学生获得指导的及时性，在选题、设计、实施、资料分析及论文撰写阶段受到教师的指导次数；自我认知及能力提升的评价，包括学生对自己自主学习能力、团队意识、表达能力、分析、解决问题能力提升等。

资料整理：对问卷中反映学生公共卫生素养提升(认知和能力提升)的14道题目，均采用给选项赋分的方法，具体为“有获益”记作1分，“无获益”记作0分，针对 “询问课程对临床学习和工作帮助大小”一题，将 “帮助非常大”或“有帮助”均记作2分，“无帮助”记作0分，总分为15分，依照常规将得分大于12(12/15=0.8)界定为获益良好。logistic回归中将获益分值≥12分定义为“有获益”，<12分为“无获益”。

定性访谈： 从不同学制、不同班级选取12名学生代表，结合初步的问卷调查结果设计访谈提纲，四人一组，每个访谈大约持续1个小时，面对面沟通，在征得访谈者同意后同步访谈录音。

数据分析：将问卷星收集的数据导出，采用SPSS 18.0整理和分析。计量资料用频数和百分比表示，采用χ2检验分析；获益分值不符合正态分布，故采用中位数(M, Median)及四分位数(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验分析；影响学生获益状况的因素采用logistic回归法分析。检验水准均设为0.05。

2 结果

2.1 参与调查学生的基本情况

本次参加《预防医学实践》课程的学生共434名，参与调查的学生为304名，占比70.0%，性别、学制分布见表1，2。

表1 不同学制学生对预防医学实践课程的评价[n(%)]

2.2 不同学制学生对课程的总体评价

由表1可知，不同学制临床医学生针对课程的评价构成分布未见统计学差异(P>0.05)。绝大多数学生认可该课程并认为自己从中获益，依次体现在培养科研思维、提高对公共卫生的认识及激发对科研的兴趣。针对该实践课的授课方式及时间安排方面，绝大多数人表示认可。在课程完成方式的意愿方面，约72%的学生支持合作完成方式，28%的学生支持独立完成方式。

2.3 影响临床医学生公共卫生素养提升的单因素分析

304名学生获益得分的中位数为14(12, 14)，性别、学制、学生自身对科研活动的兴趣、调查方式、教师指导的及时性、选题及设计环节教师的指导次数均与学生的获益得分有关。男生的获益得分高于女生(P<0.05)。不同学制医学生的获益得分不同，规培医学生得分最高，八年制医学生得分最低。学生对科研活动的兴趣程度不等，获益得分不同(P<0.05)；很喜欢科研活动的学生(22.7%)获益得分最高，为14(12, 15)；对科研活动无兴趣的学生(2.3%)获益均得分最低，为8(2, 13)。此外，获得教师及时指导的学生(97.0%)获益得分明显高于获取教师指导不及时的学生(3.0%)(P<0.05)；学生在选题、设计阶段受到教师指导次数越多，获益得分越高(P<0.05)。见表2。

表2 参课学生获益自评分值比较M(P25，P75)

2.4 影响临床医学生公共卫生素养提升的多因素分析

影响学生素养提升的因素主要包括学生的性别、对科研活动的兴趣、调查方式以及教师在选题阶段给予的指导次数有关。其中，男生的获益较女生高(OR=2.421)；对科研活动有兴趣的学生获益明显较无兴趣的学生高(OR=1.689)；采用纸质问卷调查较用电子问卷调查学生的获益明显高(OR=16.021)；选题阶段教师的指导次数越多，学生的获益得分也越高(OR=1.996)。结果见表3。

表3 影响学生自评获益的多因素分析

2.5 学生自评帮助最大的教师指导环节

有50.7%学生自评帮助最大的教师指导环节为论文撰写，其次为课题设计、选题和资料分析，仅4.3%的学生认为在课题实施环节受教师帮助最大，见表4。

表4 学生自评帮助最大的教师指导环节情况

2.6 定性访谈结果

全部访谈学生均认可参加该实践课程激发了自己主动思考、积极探究的动力，提升了自己的文献检索能力，让自己对书本上获取的公共卫生知识产生了批判性思考，对公共卫生的覆盖领域有了更深刻的认识。实施线下调查的学生(2人)反馈自己对与陌生人进行有效沟通、获取对方信任的难度有了新认识。针对教学环节有待提升的反馈包括，希望指导教师在选题环节能给到自己更有建设性的指导(2人)；数据分析环节单靠自学挑战较大，希望能够获取教师的有效指导(3人)；论文撰写环节期待教师除给出论文格式规范性修改意见外，也能在内容方面给出完善建议，激发自己做出更多的思考(1人)。此外，访谈学生更支持独立完成实践课的方式(12人)。

3 讨论与建议

3.1 样本的代表性

本研究中，参与调查的学生占选课总人数的70%，男、女生或不同学制人数构成无显著差异；不同学制学生的获益得分比较无显著差异。

3.2 临床医学生公共卫生素养提升及其影响因素分析

本研究表明，通过预防医学实践，绝大多数临床医学生的公共卫生素养得到了提升。学生获益最大的方面依次为培养了科研思维、拓展了对公共卫生的认识及激发了科研兴趣，预防医学实践进一步普及了临床医学生的公共卫生核心知识；并将公共卫生素养的信念内化。

学生对科研活动的兴趣及指导教师在选题阶段的悉心指导是影响临床医学生公共卫生素养提升的关键因素，该结果符合预期。一方面《预防医学实践》课程属于自主性强的实践类课程，如果学生对探究科学问题毫无兴趣，自然就无法激发出自身内在的探究热情和动力，在完成任务过程中欠缺主动性，被动依赖于获取学分的压力或者指导教师的督促，获益感自然较低。学生能够针对公共卫生问题运用流行病学原理进行研究设计，利用人群健康信息进行统计分析，实现了对公共卫生素养的信念内化。另一方面，选题是科研活动的重要环节，好的选题通常需要权衡自身兴趣、研究的公共卫生意义以及可行性等。对于初次实践科研全过程的学生而言，经验欠缺、考虑欠周全是不言自明的，如果指导教师在该环节能够做到与学生充分沟通并悉心指导，帮助他们正确理解公共卫生，这无论对激发学生的学习热情，还是对实践任务的顺利完成，体会探究问题的快乐、提升学生公共卫生素养等均至关重要。

预防医学实践的实施方式也是提升临床医学生公共卫生素养的重要影响因素。本次调查中，采用纸质问卷实施调查的学生获益得分显著高于线上调查的学生。与线上发放问卷不同，实施线下调查的学生体会到的挑战主要有：如何获取目标人群，取得对方信任并说服对方参与问卷填写环节。据此分析，选择线下方式调查的学生可能属于学习态度认真、科研主动性强并乐于接受挑战的类型。在寻找调查对象、组织问卷填写环节，学生有了与陌生人沟通的锻炼机会；可以与公众交流卫生信息，评价与健康相关卫生信息的来源和质量，切实提高临床医学生的公共卫生执行力。这些均有助于激发学生思考并有效提升其公共卫生素养。比如，在选择调查对象的过程中，设法减小抽样误差；与人沟通吃闭门羹后及时调整心态；整理、录入数据环节考虑信息的取舍、反思问卷设计中存在的不足等。

3.3 对今后教学改进的启示

3.3.1 对于指导教师的建议

课程能够取得良好的教学效果与指导教师的高质量指导密不可分，教师的工作态度，自身的公共卫生素养和教学经验储备，与学生沟通的艺术性等都会对学生产生至关重要的影响。

(1)指导教师与学生的积极、有效沟通至关重要

在完成实践课期间，教师对学生的指导是以线上为主，对此建议指导教师可在小组成员确定后，第一时间搭建师生微信群，公开自己与小组成员间的备用交流方式，公布实践任务各环节的完成期限，后续及时跟踪并记录每位组员的任务进度，做到心中有数。及时督促进度落后的学生，同时了解学生的个性化诉求给予必要的帮助[16]。避免对学生的进度不闻不问，尤其对于欠缺积极性的学生，若等到临近截止日期才去督促，势必造成较差教学效果。

(2)指导教师有必要综合评价学生情况实施差异化指导

参与实践课程的学生人数多，每位指导教师应在实践任务完成过程中，通过沟通不断完善对学生的学习态度、拟投入的有效时间、可利用的相关资源以及学习能力的评估。鼓励主动性强、有能力的学生适当加快任务节奏。为探究意愿强烈、愿意投入时间和精力学生，提供个性化指导，挖掘学生潜力，引导学生进行更深入的探索。对欠缺主动性的学生，应加强督促，为如期完成任务提供支持。此外，鼓励小组成员“错峰”提交实践论文，允许指导教师有更充足的时间针对学生论文提出修改意见，为未来的科研活动打下更好的基础。

(3)指导教师应积极应对以线上调查为主的现状

受新冠疫情影响，线上调查可能成为学生完成调查的主要手段，基于此现状，指导教师应积极引导学生认真分析线上调查存在的不足，思考该方式对结果造成的潜在偏倚，引领学生提出应对策略。

3.3.2 给承担课程学院的合理化建议

建议学院每年组织教师的带教经验分享活动，尤其是针对第一次带教的教师，以老带新，让教师在分享活动中互相学习、取长补短，拓展自身的公共卫生视野，提升带教能力，实现对学生的高质量指导。

建议学院在每轮课程结束后，组织一次优秀论文的评选活动，并选择合适的时间节点为下一轮选课学生展示优秀论文，从而让学生做好必要的准备，对公共卫生问题有多角度的认识。

汇总学生常用的数据分析方法，在开课前为学生提供线上授课视频和互动平台，给学生提供提升数据分析能力的实际支持。

开拓更广泛的实践资源，为学生提供多元化的探究机会，提升学生的科研兴趣和能力[17]。

此次调查是在学生接受本课程教学后立即进行的一次横断面调查，仅反映了学生对该课程的即时性获益评价和反馈意见，更客观、全面的课程获益评价仍有赖于后期的持续动态随访、调研实现。

综上所述，以发现和解决身边公共卫生问题为宗旨，以学生实践为主教师指导为辅的《预防医学实践》课程能够有效激发临床医学专业学生捕捉身边公共相关问题的兴趣，提升学生探究和解决公共卫生问题的能力，同时锻炼了学生的抗挫力。该教学模式值得在医学生教育中大力推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明雷荣辉、王丽荣、吴谦：提出论文构思及撰写论文；吴谦、张天啸、刘鑫、齐欣：总体把关，审定论文；闫翀：参与资料收集。