人工耳蜗植入术中电诱发听性脑干反应检测及其临床意义

张帆 何白慧 沈佳丽 沈敏 何景春 张青 伏杭江 杨军#

人工耳蜗植入（CI）目前广泛应用于治疗重度-极重度感音神经性耳聋患者。鉴于其昂贵的价格，多种植入前检查用于筛选适用人群、评估植入效果。除了影像学检查，客观电生理检测技术被用于植入前评估。电诱发听性脑干反应（EABR）是直接电刺激螺旋神经元产生的短潜伏期电位，用于评估听觉通路的完整性和预测CI后的疗效。目前CI术中植入前EABR检测技术已相对稳定、可靠。多篇文献研究了不同内耳畸形或听神经病患者中，EABR对于预测CI疗效的价值，指出EABR的引出可能与术后听力存在联系[1～3]。但植入前EABR的哪些波形特点和具体指标对于临床医生更具指导作用尚不可知。本研究旨在探索听神经病及耳蜗畸形患者术中EABR波形、潜伏期的特点及其与患者术后听觉言语能力随访结果的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月～2020年12月上海交通大学医学院附属新华医院12例双侧极重度感音神经性耳聋患儿作为特殊病例组，其中男3例，女9例，年龄1～4岁，平均年龄1.8±0.8岁。经术前听力学、影像学（颞骨CT及内听道MR）评估，发现听神经病4例、蜗神经发育不良3例、大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）伴Mondini畸形4例、LVAS 1例。3例行右侧人工耳蜗植入，3例行左侧人工耳蜗植入，6例行双侧人工耳蜗植入。

以同期未发现听神经病、内耳畸形、耳蜗神经异常的人工耳蜗植入患者10例作为对照组，包括4例儿童年龄1～4岁，平均年龄2.3±1.5岁，和6例成人语后聋患者年龄18～79岁，平均年龄41.7±22.8岁，其中右耳植入3例，左耳植入3例，双侧植入4例。所有患者植入后神经反应遥测（neural response telemetry，NRT）反应良好，颞骨CT显示植入电极在位。仅1例患儿出现术后单侧迟发性周围性面瘫，激素治疗后恢复。术后随访0.5～2年。

1.2 术前评估

所有患者智力评定正常，术前助听器无效或效果不佳。两组患者术前均完成行为测听（幼儿）或纯音测听（成人）、声导抗测试、耳蜗微音电位（cochlear microphonics,CM）、畸变产物耳声发射（DPOAE）、听性脑干反应、听觉稳态诱发电位。特殊病例组中所有患者无残余听力，4例患儿考虑为听神经病，CM均正常引出，其中3例DPOAE可引出波形，1例听神经病患儿基因检测发现OTOF基因突变，1例携带SLC26A4基因c.919-2＞G杂合突变；对照组中3例部分频率可测得残余听力。两组患者术前均行颞骨CT和内听道MR检查，以确定有无内耳畸形。

1.3 人工耳蜗植入术中EABR检测

选用俄罗斯Neurosoft瑞索公司生产的Neuro-Audio设备，主要参数设置：分析窗宽15 ms，叠加次数512次，滤波带通范围100 ～ 2000 Hz。电刺激参数：单个脉宽为100微秒的Click方波。刺激极性：交替波，刺激速率11次/秒。患者全麻后安置EABR刺激、记录电极。刺激负极置于同侧枕骨粗隆皮下，记录电极置于前额发际边缘，参考电极置于同侧耳道口前方，接地电极置于眉心。手术采用常规面隐窝径路，暴露圆窗龛。在人工耳蜗电极插入前将刺激正极连接面神经刺激探针置于圆窗龛。刺激强度1.0～5.0 mA，初始强度为2.0 mA，若未引出以0.5 mA递增或递减。EABR波形与ABR类似，由I-V波组成，较明显的是III波和V波，将引出重复性可靠的V波或III波视为引出EABR（图1）。随着刺激强度增大，V波波幅增大。记录EABR阈值、阈上0.5 mA各波潜伏期和波幅。用V波波幅/刺激强度计算输入-输出曲线斜率（input/output function，I/O值）。

图1 典型的EABR波形III波和V波

1.4 人工耳蜗植入术后听力学检测和听觉言语功能评估

所有患儿均在康复机构行康复训练，成人患者多数于家中进行语言训练。术后定期至我院行人工耳蜗调机，在本底噪声小于30 dB（A）的隔音室内进行声场听阈测试，根据患者年龄及配合程度选择视觉强化测听、游戏测听或纯音测听[4]。两组患者均由监护人或家属（成人）填写问卷，采用听觉行为分级标准（CAP）和言语可懂度分级标准（SIR）评估患者术后听力言语康复情况。CAP评分反映患者日常生活环境中的听觉水平，分为1～8分；SIR评分将患者言语可懂度分为1～5分[5，6]。所有语前聋患儿同时询问监护人完成有意义听觉整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）或婴幼儿有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS）测试，包含10个条目，每条0～4分[7]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行分析，EABR各项参数结果和声场测试结果以±s表示。用t检验比较两组患者的EABR阈值、各波潜伏期和波幅、声场测试结果，用spearman检验分析EABR阈值、各波潜伏期和I/O值与术后听觉言语评估量表得分的相关性；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中EABR检测结果

特殊病例组和对照组术中EABR检测结果见表1。听神经病患者与对照组V波潜伏期间有显著差异（P=0.01），其余各组V波阈值、V和III波潜伏期、I/O值均无显著差异。特殊病例组EABR引出率100%（12/12例），V波引出率为92%（11/12例），III波引出率为83%（10/12例）。对照组EABR引出率70%（8/10例），其中成人引出率67%（4/6例），儿童引出率100%（4/4例）；V波引出率为70%（7/10例），III波引出率为60%（6/10例）。特殊病例组和对照组中各有1例EABR III波引出，V波分化不清（图2）。

表1 人工耳蜗植入术前特殊病例组与对照组EABR 结果

图2 特殊病例组（1）和对照组（2）V波分化不清的EABR波形

2.2 声场测试结果

所有患者开机后均有听性反应。人工耳蜗植入术后开机半年特殊病例组与对照组患者声场测试结果见表2。特殊病例组各频率声场听阈达到30～80 dB HL，与耳蜗正常组相比，两组间各频率无显著差异（P>0.05）。

表2 人工耳蜗植入术后半年特殊病例组与对照组患者声场测试结果（dB HL，±s）

表2 人工耳蜗植入术后半年特殊病例组与对照组患者声场测试结果（dB HL，±s）

组别 频率（Hz）250 500 1000 2000 4000 6000 8000对照组 36.56±6.65 40.00±5.00 40.56±10.14 43.89±4.86 41.88±7.04 47.00±11.51 56.43±19.94特殊病例组 36.43±2,24 43.75±13.03 38.33±7.64 41.67±7.64 45.63±11.78 45.00±0.00 48.75±17.97

2.3 术后听力随访

人工耳蜗植入术后开机1年特殊病例组与对照组听力随访评分见表3。特殊病例组SIR显著低于对照组（P<0.05），两组CAP无明显差异（P>0.05）。两组幼儿的CAP、SIR、MAIS间无显著差异（P>0.05）。

表3 人工耳蜗植入术后1 年特殊病例组与对照组听力随访评分（分，±s）

表3 人工耳蜗植入术后1 年特殊病例组与对照组听力随访评分（分，±s）

组别 CAP SIR MAIS/IT-MAIS对照组 4.57±1.81 2.86±1.07幼儿 5.33±2.08 2.33±1.16 28.33±7.37成人 3.75±1.26 3.67±0.58特殊病例组 3.67±1.58 1.67±0.50 21.89±6.31

2.4 EABR结果与术后听力结果的相关性

特殊病例组和对照组中各有1例患者III波引出，V波分化不清，术后CAP评分均为2分。特殊病例组中儿童V波的I/O值与MAIS/IT-MAIS存在显著相关性（P<0.05）。EABR阈值、III波、V波潜伏期与术后听觉言语能力各评分均无相关。

3 讨论

EABR是电刺激听神经末梢后，前10 ms内产生的可在头颅表面记录的一组短潜伏期电位[8]。EABR根据记录的时间点分为术前、术中和术后，术中EABR分为植入前和植入后记录。通过耳蜗外刺激记录EABR可以在植入前就反映听觉通路的完整性，且耳蜗外刺激侵袭性小、价廉、记录稳定性高，故首选圆窗龛电极记录EABR，有助于辅助判断CI疗效，临床价值较大[9]。EABR各波的起源和形态与ABR各波类似，分为I～V波。通常情况下，I波被淹没于电刺激伪迹而无法辨认，III波和V波是出现最稳定和易辨认的，可将引出III波或V波视为EABR记录成功[10]。

本研究2例语后聋成人患者EABR III波和V波均未引出，随访发现术后听觉康复良好。分析原因可能为起初将面神经监测的眼轮匝肌电极作为刺激负极，刺激正极置于圆窗龛，婴幼儿EABR可顺利引出，而成人EABR引出率欠佳，考虑成人头围较大，正负极间距大，电刺激较为弥散。双极刺激探针比单极刺激探针引出率高40%[11]，Enomoto等[12]采用双通道记录，将两个参考电极分别放置在非手术侧乳突和颈部枕下位置，显示不同参考电极位置引出的EABR波不同，提示当EABR引出率不佳时，可改良测试方法提高引出率。笔者改变电极的放置位置，将刺激负极移至枕骨粗隆，改进后无论婴幼儿或成人，测得反应均较稳定。陈扬等[10]采用相同的电极摆放位置，14例耳聋患者EABR III/V波引出率为100%，显示该方法引出波形较稳定。

对于特殊疾病患者，术前引出EABR证明完整的听觉神经通路存在，对CI手术预后存在一定指示作用[2]。相反，听神经病患者如果记录不到EABR波形，很可能听觉通路存在如脱髓鞘样改变等病变，人工耳蜗的电刺激无法传至脑干甚至皮层，术后效果不良，应谨慎选择[3]。1例Mondini畸形患者CI前耳蜗鼓阶处的EABR II、III波分化不良，V波波幅较低，对应耳蜗畸形较重（耳蜗只有1圈伴内听道狭窄），术后1年听觉水平和言语可懂度很低[13]。本文改进电极位置后均引出EABR的III波或V波，因而无法评估EABR引出是否与术后效果有关。

在EABR引出的患者中，对照组和特殊病例组各有1例语前聋儿童III波引出，V波分化不清，其中一例为双侧内听道狭窄明显，内听道MR提示双侧前庭耳蜗神经未发育。听力随访发现患儿术后1年仅能听到声音，在患儿视线外呼喊名字仅一半有反应，不会模仿外界环境声与言语声，推测V波的引出与否能够预测CI术后听觉康复能力。

对于听神经病患者，OTOF 基因突变是导致遗传性听神经病的主要原因[14]。主要表现为突触及突触前病变，CI植入效果较好[15]。本研究听神经患儿有1例为OTOF基因突变，术中EABR阈值为1 mA，V波波形引出，术后听觉康复良好，IT-MAIS评估26分。听神经病患者EABR V波潜伏期延长，与对照组相比差异有统计学意义，有待增加病例数行深入探讨，是否V波潜伏期可能与内毛细胞、听神经突触和（或）听神经功能不良存在关联。

植入后EABR V波阈值与CI前后SIR评分增长呈显著负相关，同时V波阈值低的患者CAP评分增长更多[16]。Yamazaki等[17]将蜗神经发育不良患者行人工耳蜗植入后EABR未引出V波或V波潜伏期延迟这一标准用于CI后即刻评估。植入前后EABR波形和潜伏期未发现明显变化[3]，需要进一步验证，值得思考术中植入前EABR V波阈值与术后听力康复效果是否相关。本研究尚未发现V波阈值与术后听觉言语能力各评分的相关性。

随着刺激增加，EABR波形中，V波波幅呈线性增加。以V波幅度对刺激强度的变化做线性回归，得出I/O值，可对评估残余螺旋神经节数量提供参考。只有5%～10%螺旋神经节细胞存活的猫，EABR反应曲线较平坦，得出EABR的I波振幅和I/O值可以定性预测其残余螺旋神经节的数目[18]。本研究中特殊病例组婴幼儿的V波I/O值与MAIS/IT-MAIS存在相关性，而I波因引出率较低，病例基数较小，无法分析其I/O值。各种类型特殊病例的I/O值与CI术后听觉能力的关系仍有待进一步探索。

人工耳蜗术后听觉言语功能评价采用CAP和SIR评分标准，优点在于简单易操作，不需患者有一定词汇量基础，能够直接反映人工耳蜗的使用情况，评价日常环境中患者的听觉水平和言语能力。MAIS结构式访谈问卷主要评价患儿对助听装置的依赖程度、声音觉察和声音辨识能力3方面，IT-MAIS是针对＜3岁儿童由MAIS量表修改而来，适用于评估不同类型听觉干预后弱听婴幼儿的听觉功能康复情况[19]。本研究所有患者CAP评分为2～7分，SIR评分为1～4分，MAIS/IT-MAIS为9～34分。鉴于部分患者年龄小，随访时间短，对听觉能力评估可能存在影响，这是本研究的局限之处。

EABR可以评估听神经及脑干功能，CI术中植入前EABR测试有较好的临床实用价值。目前对于不同耳蜗畸形患者EABR的波形特点及其与术后听觉言语能力的相关性仍缺乏大数据研究，有待进一步观察。