探讨老年前庭功能障碍患者的空间认知表现

黄炎 张雪颢 刘玉和

前庭系统在维持躯体稳定和保持姿势平衡方面起重要作用。除了为脑干反射提供信息输入，前庭系统还向诸如海马、内嗅皮层等皮层结构投射信号，这些前庭感觉信息被用于参与空间信息的加工等认知过程[1]。空间认知是认知领域中的重要组成部分，是指人类通过调动空间感知能力，用以感知、处理和计算物体的形状、大小和距离的能力。前庭功能障碍眩晕患者往往伴有前庭功能损伤，进而引起包括空间记忆、空间导航、心理旋转等维度的空间认知障碍[2，3]。老年人在生活中可能会出现迷路、丢失等空间与导航障碍，因此老年前庭功能障碍患者的空间认知能力可能表现更差。本研究通过18分制画钟测验（clock drawing test，CDT）和蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)，分别评估前庭功能障碍患者的空间认知能力与整体认知能力，探究前庭功能障碍人群中空间认知与整体认知的关系，以及年龄对前庭功能障碍患者空间认知能力和整体认知能力的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年9月～11月我院耳鼻咽喉头颈外科就诊的前庭功能障碍患者共71人，包括男性26人，女性45人，平均年龄55.35±13.66岁。受教育程度：初中及以下13例（18.3%），高中或中专17例（23.9%），大专及以上41例（57.8%）。根据世界卫生组织(WHO)对年龄的划分，分为青年组18～44岁、中年组45～59岁和老年组≥60岁3组。其中青年组17人，中年组23人，老年组31人。纳入的前庭功能障碍患者均符合以下条件：①年龄≥18岁；②至少一项常规前庭功能检查，测试异常标准包括：①颈性前庭肌源诱发电位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）测试在单耳或双耳100 dB nHL强度下未能引出明显P1和N1波；视频头脉冲测试（video-head impulse test，v-HIT）出现补偿性扫视或增益异常；变位试验中Dix-Hallpike或异常；双温试验中UW＞25%或左、右耳总反应均＜12°/S；③无阿尔茨海默病、血管性痴呆等疾病；④无明显焦虑、抑郁等情绪心理问题；⑤根据1997年WHO听力损失分级标准，计算双耳气导500、1000、2000、4000 Hz的平均阈值，其中较好耳的平均阈值均在中度以下，不影响日常沟通交流。

1.2 测试方法与材料

1.2.1 纯音测听 测试在标准隔声室内进行，背景噪声小于25 dB(A)。使用丹麦国际听力AD226听力计，通过TDH-39压耳式气导耳机和Radioear B-71骨导耳机给声，分别测得气导250、500、1000、2000、4000、8000 Hz各频率阈值和骨导500、1000、2000、4000 Hz各频率阈值。

1.2.2 前庭功能测试 使用丹麦国际听力Eclipse诱发电位测试仪进行颈性前庭肌源诱发电位测试；使用丹麦国际听力EyeSeeCam视频头脉冲试验仪进行甩头测试；使用丹麦国际听力VisalEyes 525眼震视图仪进行变位试验和双温试验。

1.2.3 空间认知评估 CDT是视-空间领域常用的评估方法，要求测试对象在白纸上独立画出一个钟，按照指示标出制定的时间。CDT评估范式较多,至今没有统一的评分标准，有3～30多分等多种计分与评估方式。本研究采用Babins等研发的18分制计分方式，受试者按指令画出11点10分的时钟。该计分方式包括5个范围，其中钟面（2分）、中心位置（2分）、数字（6分）、指针（6分）、整体布局（2分），得分越高表明受试者的认知功能越好[4]。有研究表明，35～86岁人群中的CDT18均分在14.70～15.22之间[5]。故本研究以15分为界限，判定CDT18是否正常。

1.2.4 整体认知评估 MoCA是国内外广泛使用的快速筛查认知障碍的评估工具，常被用于整体认知评估[6]。评定的认知子维度包括视空间/执行功能（5分）、命名（3分）、记忆（不计分）、注意（6分）、语言（3分）、抽象思维（2分）、延迟记忆（5分）和定向（6分）8个维度，共30分。测试结果总分大于等于26分为正常，高中及高中以下学历需要对总分进行加1分矫正，整个MoCA的评估时间大概在15分钟左右。

1.3 统计分析

采用SPSS 25.0对相关数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用Pearson相关评估CDT得分与MoCA得分的相关性。采用单因素方差分析比较不同年龄组组间的CDT18与MoCA得分，若方差齐采用Bonferroni检验，采若方差不齐则用Tamhane T2检验，并进行事后多重比较；以P＜0.05表示存在统计学差异；以P＜0.01表示存在显著差异；以P＜0.001表示存在极显著差异。

2 结果

2.1 CDT18与MoCA得分的相关性与异常率

71名前庭功能障碍患者的CDT18得分为13.92±3.73，MoCA得分为26.01±2.80，两者得分呈极显著正相关（r＝0.709，P＜0.001），见表1。其中CDT18异常人数为27例（38.03%）；MoCA异常人数为28例（39.44%）。经卡方检验，两者异常率无显著差异（χ2=0.030，P=0.863），见表2。

表1 CDT18 得分与MoCA 得分的相关性（n=71）

表2 CDT18 与MoCA 得分异常率比较（例，%）

2.2 不同年龄组间的CDT18和MoCA得分比较

青年组、中年组和老年组前庭功能障碍患者的CDT18得分分别为15.71±2.11、13.96±3.97和12.90±3.95，不同年龄组间前庭功能障碍患者的CDT18得分有统计学差异（F＝3.307，P＝0.043）。经事后两两比较，老年组较青年组的CDT18得分降低（P＜0.05），中年组的CDT18得分与青年组和老年组均无统计学差异（P＞0.05）。3组前庭功能障碍患者的钟面得分分别为2.00±0.00、2.00±0.00和1.74±0.51，不同年龄组间的前庭功能障碍患者的钟面得分有统计学差异（F＝4.983，P＝0.010）。经事后两两比较，老年组的钟面得分低于中年组和青年组（P＜0.05），中年组的钟面得分低于青年组（P＜0.05）。3组前庭功能障碍患者的指针得分分别为4.88±1.173、3.74±1.74和3.74±1.46，不同年龄组间前庭功能障碍患者的指针得分有统计学差异（F＝3.766，P＝0.028）。经事后两两比较，老年组较青年组和中年组的指针得分均降低（P＜0.05），中年组的CDT18得分与老年组无统计学差异（P＞0.05）。3组的MoCA得分分别为27.18±2.16、26.43±3.38和25.06±3.37，不同年龄组间前庭功能障碍患者的MoCA得分有统计学差异（F＝3.785，P＝0.028）。经事后两两比较，老年组较青年组的MoCA得分降低（P＜0.05），中年组的MoCA得分与青年前组和老年组均无统计学差异（P＞0.05）。此外，不同年龄组间的前庭功能障碍患者在中心位置、数字和整体布局三个CDT的子维度得分均无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 不同年龄组间的CDT 18 和MoCA 得分比较

3 讨论

整体认知是指人脑处理、存储和提取信息的能力，即人们掌握事物的构成、表现与其他事物的关系、发展动力、发展方向和基本规律的能力。感知、记忆、注意力和思维都被视为认知能力。空间认知是整体认知中必不可少的维度，涉及人们在头脑中对物体或空间图形的识别、编码、存储、表示、分解和组合[7]。本研究前庭功能障碍患者的CDT 18与MoCA得分显著正相关，表明空间认知能力与整体认知可能相互作用，紧密相连，并深度参与其他整体认知活动，与其他认知维度的加工相互作用与联系。本研究前庭功能障碍群体中CDT 18得分的异常率与MoCA得分异常率无明显统计学差异，说明CDT18和MoCA的敏感性无区别。可能由于整体认知下降的人空间认知也受到相应影响；空间认知下降的人整体认知也会受到一定改变。另一方面可能是由于本研究参考CDT18的常模正常值为15，这个正常值是根据200多例样本量计算得到[5]，今后可能需要更大的样本量才能建立更精确的正常值。虽然本研究暂未发现前庭功能障碍人群中空间认知的异常率高于整体认知异常率，但有研究表明，在阿尔茨海默病患者中空间认知能力的下降可能早于整体认知能力，并且在轻度认知障碍患者中发现其出现导航困难等空间认知障碍[8，9]。由于空间认知测试可能相对于某些整体认知筛查工具更加敏感，相关空间认知测试可能作为阿尔兹海默病早期诊断的新指标[10，11]。因此，在关注老年群体的认知老化问题时，除了常规关注整体认知的影响，也要关注老年人群的空间认知能力，对于筛查以阿尔兹海默病为主的痴呆类疾病有益。

儿童空间认知能力发展主要有4个阶段：0～2岁产生空间知觉能力、2～7岁产生空间表征能力、7～11岁空间想象能力、11～15岁或更大时产生空间思维能力[12]。成年后，空间认知能力会趋于稳定，并根据过去的经验，在大脑中生成熟悉场地的地图模型。这种表现是基于人们对世界的空间感知，在认知过程中获得外部环境的表现被称为认知地图[13，14]。随着年龄的增长或受到某些疾病的影响，人脑会出现相应的生理性老化或病理损伤与萎缩，空间认知与整体认知也会逐渐受到影响。老年人在现实世界和虚拟环境中导航困难，返回起始位置时出错次数较多，回忆之前观察到的目标位置困难[15]。本研究老年前庭功能障碍患者组的MoCA和CDT得分均低于青年前庭功能障碍患者组，表明老年前庭功能障碍患者组的整体认知能力与空间认知能力均差于青年前庭功能障碍群体，提示年龄的增长可能是整体认知能力和记忆力下降的主要因素。

CDT测试主要考察视觉空间的构架能力，其中涉及受试者对测试者指令的执行。本研究采用评估规则更细致的18分制CDT，相较于传统的3分制和5分制计分方式，CDT18能得到更丰富的信息。CDT18中指针和数字都有具体的评分细则，能更好的区别不同群体的差异[5]。不同CDT测试中，指针设置不尽相同，常有的时间设置如1:45，2:45，3:00，8:20，11:10等，其中11:10是最为常用的时间[16]。11:10分中的10分更具有空间的抽象意义，因为10分在钟表上的实际对应数值是2，而空间构架能力受损患者往往会将分针指向10的位置。在本研究中，除CDT18总得分外，指针得分在3组不同年龄前庭功能障碍群体中也有较大区别。其中老年人的指针得分最低，明显差于中年群体和青年人群。可能由于年龄的增长，老年前庭功能障碍患者的空间思维与构架能力出现下降，导致对分针的放置位置产生了模糊与混淆。除了常规的定量评估，CDT也有定性评估，可以考察钟表的错误类型，如添加、遗漏或缺失等。今后可结合两者，更加全面的去评估前庭功能障碍患者的空间认知能力。

根据第7次人口普查，我国60岁及以上的老人有2.6亿，老龄化程度的加剧使得对于老年群体的关怀与健康管理成为我国需要面临的全局性和长期性问题。有学者预测在2050年，我国老年群体中阿尔茨海默的患病人数将达到3003万[17]。重视老年群体认知功能的风险因素评估与识别具有一定的临床价值和社会意义。本研究表明老年前庭功能障碍患者除了本身的平衡障碍与感觉运动障碍等问题外，相对于年轻群体可能还有认知功能的改变。在注重前庭功能障碍老年患者常规平衡运动康复的同时，也应积极倡导进行相应认知评估与康复。