腹腔镜子宫肌瘤剔除术对育龄期子宫肌瘤患者卵巢功能及再妊娠结局的影响*

丁玲玲

社旗县人民医院妇科，河南 南阳 473300

目前，认为子宫肌瘤发生与卵巢分泌激素功能紊乱，造成内分泌失调相关，子宫肌瘤生长于子宫肌壁间，可能增大子宫内膜面积，增加月经量，延长经期，引起贫血症状，还会对女性生殖能力带来不同程度影响，最终导致不良妊娠结局发生［1］。因此，积极给予规范、科学的治疗尤为重要。现阶段，手术仍为子宫肌瘤主要治疗手段，经腹子宫肌瘤剔除术（Trans-abdominal myomectomy，TAM）是既往常用术式，能够彻底切除患者肌瘤，保留子宫，但TAM创伤较大，对术后恢复有一定影响［2-3］。近年来，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术（Laproscopic myomectomy，LM）在妇科疾病中应用越来越广泛，且具有手术创伤小、对其他器官影响小等优势，可以弥补TAM手术缺陷［4］。基于此，本研究旨在探讨LM对育龄期子宫肌瘤患者卵巢功能及再妊娠结局的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析社旗县人民医院2017年1月—2019年1月收治的76例育龄期子宫肌瘤患者临床资料，将行TAM的38例子宫肌瘤患者资料设为对照组，另将行LM的38例子宫肌瘤患者资料设为观察组。对照组年龄21～40岁，平均年龄（30.91±3.64）岁；肿瘤直径3～6cm，平均直径（4.44±0.49）cm；体质量指数18～26 kg/m2，平均体质量指数（21.83±1.64）kg/m2；收缩压98～149 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均收缩压（118.74±8.12）mmHg；舒张压63～87 mmHg，平均舒张压（78.96±7.29）mmHg。观察组年龄21～40岁，平均年龄（30.34±3.61）岁；肿瘤直径3～6 cm，平均直径（4.40±0.47） cm；体质量指数18～25 kg/m2，平均体质量指数（21.76±1.58）kg/m2；收缩压96～150 mmHg，平均收缩压（119.08±8.36）mmHg；舒张压61～89 mmHg，平均舒张压（79.45±7.62）mmHg。两组一般资料对比具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合子宫肌瘤诊断标准［5］；有生育需求；临床资料完整。（2）排除标准：合并恶性肿瘤；伴侣存在生育功能障碍；合并血液系统疾病；合并严重心肺功能疾病。

1.3 方法

术前常规进行心电图、血常规等检查；术前12 h禁食；术前30 min置入导尿管。

1.3.1 对照组 采用TAM：月经后5～7 d进行手术。全麻后，于患者腹部正中作一切口，经腹观察肌瘤位置、数目、直径等，随后于子宫峡部阔韧带作一小口（无血管区），钝性分离肌瘤包膜，然后用钳夹将肿瘤剔除，并向下至肌瘤下缘钝性分离膀胱反折腹膜，切除肌瘤并缝扎膀胱反折腹膜以及残端。关腹，缝合切口。术后常规应用抗生素预防感染。

1.3.2 观察组 采用LM：全麻后取膀胱截石位，作一个2 cm左右切口于患者脐孔下缘，穿刺后建立气腹，随后置入腹腔镜。于麦氏点和反麦氏点分别作两切口为辅助孔，置入手术器械。观察患者肌瘤数目、位置等，用电凝钩在明显突出瘤体处将肌瘤包膜切开，随后钝性剥离肌瘤包膜，剔除肌瘤。使用超声刀电凝止血，使用可吸收缝合线缝合瘤腔，冲洗腹腔，术毕缝合穿刺口，常规应用抗生素预防感染。

1.4 评价指标

（1）临床指标：比较两组术中出血量、手术以及住院时间。（2）卵巢功能：采集患者术前、术后1 d时外周静脉血4 mL，3 000 r/min离心取血清，应用放射免疫法检测患者雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平，检测试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供。（3）疼痛指标：采集两组术后1、3 d时外周静脉血4 mL，以4 000 r/min离心取血清，采用酶联免疫吸附法检测前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素-6（IL-6）、心肌细胞P物质（SP）水平，检测试剂盒由上海酶联公司提供。（4）妊娠情况：随访患者6个月，统计成功妊娠患者。（5）妊娠结局：统计成功妊娠患者流产、剖宫产、阴道分娩情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标情况

两组患者手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标情况（±s）

表1 两组患者临床指标情况（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值术中出血量（mL）81.65±19.17 97.54±26.28 3.011 0.004手术时间（min）93.17±26.81 84.11±21.85 1.615 0.111住院时间（d）4.11±1.15 6.34±1.89 6.214＜0.001

2.2 两组患者术前、术后1 d卵巢功能情况

术前，两组患者E2、FSH、LH水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者E2均不同程度降低，观察组低于对照组；两组患者FSH、LH不同程度升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后1 d卵巢功能情况（±s）

表2 两组患者术前、术后1 d卵巢功能情况（±s）

a表示与本组术前对比，P＜0.05。

时间术前观察组（n=38）对照组（n=38）E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）t值P值281.06±9.19 284.11±9.23 1.444 0.153 18.21±1.49 18.27±1.52 0.174 0.863 15.85±3.94 15.93±3.87 0.089 0.929术后1d观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值216.91±8.17a 249.28±8.54a 16.884＜0.001 20.41±1.63a 22.39±1.97a 4.774＜0.001 18.31±2.04a 21.77±2.53a 6.563＜0.001

2.3 两组患者术后1 d、3 d时疼痛指标情况

术后1 d、3 d时，观察组PGE2、IL-6、SP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后1 d、3 d时疼痛指标情况（±s）

表3 两组患者术后1 d、3 d时疼痛指标情况（±s）

时间术后1 d观察组（n=38）对照组（n=38）PGE2（μg/mL）IL-6（pg/mL）SP（μg/mL）t值P值142.59±13.61 185.42±15.36 12.865＜0.001 6.53±1.09 8.96±1.17 9.368＜0.001 5.27±1.12 7.22±1.06 7.795＜0.001术后3 d观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值138.42±13.62 178.59±14.59 12.407＜0.001 6.49±1.13 9.03±1.20 9.499＜0.001 4.88±1.03 7.53±1.14 10.633＜0.001

2.4 两组患者妊娠情况

随访6个月，观察组妊娠率（71.05%）与对照组妊娠率（65.79%）对比，差异无统计学意义（χ2=0.244，P=0.622）。

2.5 两组患者妊娠结局情况

两组患者流产发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组剖宫产率（48.15%）低于对照组（76.00%），阴道分娩率（40.74%）高于对照组（8.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者妊娠结局情况 例（%）

3 讨论

子宫肌瘤发病机制尚未明确，生物化学检测证实与肌瘤中E2的雌酮转化失衡相关，且肌瘤中雌激素受体浓度较肌瘤周边肌组织明显增高［6］。因此，临床认为子宫肌瘤发生重要因素之一为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性所致。另外，孕激素具有刺激肿瘤生长、加速肌瘤有丝分裂的作用［7］。

针对育龄期子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术在保全子宫方面有着明显优势，这对有生育需求的患者十分重要。随着微创理念的发展，LM因手术出血少、安全性高等优势，在临床应用愈发广泛，LM能够减轻对患者机体的损伤，降低对卵巢功能的损害程度，更有助于术后恢复［8-9］。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，提示LM治疗子宫肌瘤更具优势，可减少术中出血量，利于术后机体恢复。分析原因在于，TAM需切开腹壁，导致出血量多、创伤大，术后需较长时间恢复，而LM能够利用腹腔镜充分暴露术野，创伤较小，且能够更加清晰地观察子宫肌瘤情况，有助于清除肌瘤的同时减少出血量，促进患者术后恢复，继而缩短住院时间［10-11］。但无论是传统开腹手术还是微创手术均可对患者造成一定创伤，引起疼痛症状，导致患者术后活动受限，增加术后尿潴留、尿路感染、肺不张、肺部感染等并发症。因此，观察子宫肌瘤患者术后疼痛指标具有重要价值。PGE2、IL-6、SP是反映机体疼痛的常见指标，其水平异常升高时则提示患者疼痛严重［12-13］。本研究观察两组患者术后上述三项指标，结果显示，术后1 d、3 d时观察组PGE2、IL-6、SP水平均低于对照组，表明LM治疗子宫肌瘤术后疼痛程度更轻。其原因主要是由于LM手术切口较小，对患者影响相对较小，术后疼痛程度更轻，利于术后早期活动，促进机体恢复。

卵巢能够分泌雌孕激素，其中E2、FSH、LH是临床常用的反映卵巢功能指标，同时还能够反映手术创伤对肌瘤周围组织的影响［14-15］。无论TAM或LM均会对机体造成创伤，影响卵巢功能，而卵巢功能及术后妊娠结局直接关乎手术疗效［16］。本研究结果显示，术后两组患者E2均不同程度降低，观察组低于对照组；两组患者FSH、LH不同程度升高，但观察组低于对照组；两组患者妊娠率对比未见明显差异，与刘唯庆等［17］报道的术后妊娠率结果相似，提示TAM、LM两种术式对患者再妊娠无明显影响；观察组剖宫产率低于对照组，阴道分娩率高于对照组，提示LM对机体损伤较TAM小，在卵巢功能恢复方面更具优势，有助于改善术后妊娠患者的妊娠结局。分析原因可能与LM对机体创伤更小相关，且术中能够准确剥离肌瘤，有助于减轻对周围组织、器官的破坏，因此对卵巢功能影响更小，进而改善再妊娠结局［18］。

综上所述，LM治疗子宫肌瘤具有出血量少、疼痛程度较轻、术后恢复快的优势，且对卵巢功能影响较小，利于改善育龄期患者术后再妊娠结局。