冲击波治疗对老年性骨质疏松股骨粗隆骨折内固定术后早期康复及骨折愈合的影响*

黄林海，廖椿蒂，韦 玮，卢显威，兰敏东，吴汉华，林振尧

1.广西医科大学附属武鸣医院骨外科，广西 南宁 530199；

2.广西医科大学附属武鸣医院放射科，广西 南宁 530199

股骨粗隆骨折是常见的老年人脆性骨折［1］，近年来，随着人口老龄化的发展及现代生活节奏的加快，其发病率也明显增高［2］，由于骨折所致的致死率及致残率也比较高［3］，对于这类骨折，需及早行手术内固定治疗，加快术后早期康复，才能降低致残率及病死率，改善患者生活质量［4］。术后快速康复理念在创伤外科的应用日益成熟，老年性骨质疏松股骨粗隆骨折内固定术后快速康复手段均取得不错的效果［5］。本研究对体外冲击波治疗对老年性骨质疏松股骨粗隆骨折内固定术后早期康复及骨折愈合的影响进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年2月广西医科大学附属武鸣医院治疗的70例因老年骨质疏松性股骨粗隆骨折行内固定手术治疗的患者，术后随机分为冲击波治疗组和对照组，每组各35例。纳入标准：年龄大于65岁，符合老年骨质疏松性股骨粗隆骨折，受伤24 h内住院，伤前生活可自理。排除标准：原发及转移性肿瘤等引起的病理性骨折，合并脑梗偏瘫、痴呆、股骨头坏死、严重系统疾病等影响评估及康复者，开放性骨折或合并重大创伤不宜早期下床。冲击波治疗组与对照组患者性别、年龄、基础疾病、骨折分型、麻醉方法、手术内固定方式、手术时间、出血量等比较具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。手术均由科室三位主任完成。

1.2 手术方法

选择椎管内麻醉或全身麻醉，根据骨折情况，采用闭合复位或小切口切开。根据骨折类型，采用锁定钢板或PFNA进行内固定。采用锁定钢板者，在股骨粗隆处小切口切开，闭合复位或复位钳复位后插入钢板，往股骨颈及股骨干置入螺钉；采用PFNA内固定者，闭合复位或小切口切口复位复位满意后，在大转子近端往上作小切口切开，透视下确认开口位置，放入软组织保护套管开口后置入导针，保证导针正侧位在髓腔轴线上。顺导针开口后置入合适型号的PFNA髓内钉，瞄准器下置入股骨颈的螺旋钉及远端锁钉。

1.3 术后治疗

两组患者术后均给予预防感染、气压泵等治疗预防下肢血栓、抗骨质疏松治疗、指导术后早期康复锻炼等处理。而冲击波治疗组术后48 h开始进行治疗，每5～7 d进行一次冲击波治疗，治疗周期1个月。

1.4 观察指标

比较两组患者住院时间，视觉模似评分法（VAS评分）、骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA评分）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD评分）、并发症（术口感染、肺部炎症、下肢深静脉血栓、骨折延迟愈合等）等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布且方差不齐时采用秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分情况

70例患者术后均随访半年以上，两组患者在住院时间、术后并发症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在改善术后早期疼痛方面，冲击波组较对照组有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后VAS评分情况（±s） 分

表1 两组患者术后VAS评分情况（±s） 分

组别冲击波组（n=35）对照组（n=35）Z值P值术后1 d 7.31±0.96 7.26±0.89 0.278 0.781术后5 d 3.06±0.54 4.91±0.66 7.101＜0.001术后12 d 1.23±0.43 2.97±0.51 7.398＜0.001

2.2 两组患者骨折愈合时间、焦虑、抑郁、不同时期Har ris评分情况

在骨折愈合时间、焦虑、抑郁指数比较，冲击波治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在早期髋关节Harris评分（术后2周、1个月）上，冲击波治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后半年两组患者Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者骨折愈合时间、焦虑、抑郁、Harris评分情况（±s）

表2 两组患者骨折愈合时间、焦虑、抑郁、Harris评分情况（±s）

组别冲击波组（n=35）对照组（n=35）Harris评分（分）t值P值骨折愈合时间（周）11.17±0.57 13.09±0.56 7.293＜0.001 HAMA评分（分）5.09±0.51 10.03±0.51 7.599＜0.001 HAMD评分（分）6.11±0.53 11.06±0.54 7.554＜0.001 2周71.63±3.10 55.03±2.50 7.488＜0.001 1个月81.71±2.28 72.80±1.62 7.377＜0.001半年95.43±2.54 95.00±2.97 0.634 0.526

3 讨论

老年性骨质疏松股骨粗隆骨折是老年人群中较严重的骨折类型，大多数患者常合并多种内科基础疾病，心肺功能不佳，骨折后患者身心健康受到严重影响［6］，股骨粗隆骨折引起的各种并发症都可危及患者生命。目前认为［7］，老年性骨质疏松股骨粗隆骨折需早期手术复位有效内固定，能及时缓解术后疼痛、早期康复，降低并发症，减轻患者骨折后产生的心理压力，改善患者生活质量［8］。

随着快速康复理念的快速发展，医务人员更重视患者的术后早期康复，在创伤骨折的患者中得到广泛应用，取得很好的效果［9］。患者的康复情况是决定手术效果及患者满意度关键因素，对于常合并各种基础疾病的老年骨质疏松股骨粗隆骨折患者，如何加快术后早期康复及骨折愈合，是我们面临的挑战［10］。创伤、手术均可导致患者疼痛，影响术后早期康复最主要的困难是疼痛的处理，疼痛常影响睡眠和康复进程、导致患者焦虑及抑郁［11］。患者由于疼痛不能配合功能锻炼，导致住院时间及住院费用的增加。肢体功能恢复不佳，患者的满意度也会降低，促进术后早期康复、肢体功能恢复的重要因素是有效控制疼痛［12］。同时，术后快速康复对老年股骨粗隆骨折患者提高术后生活质量、提高认知状态、促进肢体功能恢复及骨折愈合具有重要意义［13］。老年人经过骨折创伤以及麻醉、手术的双重打击，再加上各种基础疾病，患者精神状态、食欲、睡眠差。口服镇痛药以及地佐辛、曲马多等肌注药物都有较明显的胃肠道反应，吗啡可引起精神症状，哌替啶可能会引起呼吸抑制，且很多镇痛药物对老年人慎用。如何通过物理治疗缓解疼痛、加快术后康复成为老年群体亟待解决的问题。

体外冲击波对疼痛部位的治疗使疼痛传导不能传递并抑制神经末梢功能，以此缓解患者疼痛；同时可以抑制疼痛介质的释放，增加疼痛抑制介质释放，且体外冲击波治疗中不损伤软组织［14］。此外，在进行体外冲击波治疗过程中，可增加患者治疗部位的血液循环，减少软组织粘连，对患者病灶部位炎症吸收起到促进作用，刺激病变部位组织新生，对软组织损伤的修复起到促进作用，从根本上缓解患者术后疼痛，促进患者术后早期康复。

本研究中发现，冲击波治疗组术后早期VAS评分明显优于对照组，随着冲击波治疗后骨折、手术损伤的修复及疼痛的缓解，患者精神状态也得到改善，生活质量的提高也让患者满意度提高，同时创伤、手术部位炎症吸收、组织损伤得到修复后，患者对功能锻炼更加配合，使得术后早期髋关节功能优于对照组。但术后半年两组患者Harris评分差异无统计学意义，考虑与术后半年患者疼痛感已消失，组织损伤已修复，患者已能自行行走，髋关节功能已恢复有关。患者骨折后疼痛、活动障碍，日常饮食、大小便均需家属照顾，往往会造成严重的心理负担及抑郁、焦虑等不良情绪［11］，甚至有轻生的念头。研究发现［15］，患者平时生活、身体活动能力下降或功能丧失会导致一连串的心理问题，同时，心理障碍也会使患者的生活质量进一步降低。抑郁与焦虑等心理状态与股骨粗隆骨折患者的功能障碍和疼痛程度息息相关，焦虑、抑郁会使患者疼痛加重，影响生理、心理健康，并且延缓骨折康复进度，甚至是未来再次跌倒引起骨折的危险因素［16］。研究表明［17］，骨折患者术后能够早期康复、控制疼痛、改善生活能力，可以减少抑郁、焦虑。在本研究中，老年股骨粗隆骨折内固定术后行体外冲击波治疗，可以缓解患者术后疼痛、改善关节功能、提高患者的身体功能和日常生活活动能力，患者早期康复可获得良好的心理、情绪和精神状态，减少抑郁、焦虑。本研究中，两组患者术后并发症与住院时间比较差异无统计学意义，相关原因可能是术后两组患者均进行康复治疗指导。

体外冲击波在骨折不愈合或延迟愈合治疗方面已有较多报道［18］，也得到广泛应用。本研究发现，冲击波治疗可以促进股骨粗隆骨折的早期愈合，其机制可能与冲击波对骨折断端引起的微骨折、出血、血肿等效应有关，同时微小骨折块的重新分布使骨折端能够更好的桥接［19］。冲击波治疗改善骨折端的血液循环、促进组织新生，诱导成骨等，也给骨折愈合提供了有利条件，从而加快骨折愈合。

体外冲击波这种无创物理治疗缓解术后疼痛，减少老年患者镇痛药物使用，改善关节功能，利于术后早期康复、促进早期骨折愈合，在老年人群中可行有效，值得推广。但该研究存在局限性，如病例数较少，随访时间相对较短，需要增加更多的样本量，以及需要多中心进行研究，才能得到更准确的结果。