陇南市第一人民医院中医临床处方饮片用药规律分析与探讨

杨高举 陈 慧 焦云辉 陈志珍

甘肃省陇南市第一人民医院药剂科，甘肃陇南 746000

研究发现，临床对中药剂量的认识多在于单味中药饮片剂量的特点和规律，由中药饮片组成的复方才是中医临床应用的主要形式[1]。《中药饮片临床应用专家共识（第一版）》[2]明确指出中药剂量包括单味中药饮片剂量和中药饮片处方剂量，且表明中药饮片处方剂量对于中医临床更具有指导意义。近年来各专家共识、指导原则针对临床实际情况，对中药饮片处方的剂量最高极限值给予限定，但在中药饮片处方审核及点评实际工作时，仍发现处方临床应用剂量过大的问题较突出。 医院信息系统（hospital information system，HIS）存储了患者真实的临床诊疗数据，为发现临床用药规律及其问题提供了有利的平台。本研究通过对陇南市第一人民医院中药处方饮片标准化整理分析[3]，梳理陇南市第一人民医院中药饮片处方使用情况，为本院临床医师在规范使用中药饮片及提供科学、合理的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2020年1月至2021年1月陇南市第一人民医院临床中药饮片处方。所收集的中医处方利用HIS 按照统计查询、通用报表查询、药剂报表、药房报表、医院药房工作量统计报表、配药管理系统等进行统计整理[4]。 纳入标准：①方剂组成及用量完整；②主治以上职称医师所开汤药内服处方；③主治和功效明确。 排除标准：①护理、足浴、针灸等外治法类文献；②组方记录不完整、疗效不明确。

1.2 数据分析

参照《中华人民共和国药典》[5]规范标准，建立陇南市第一人民医院中医临床处方饮片数据库，利用古今医案云平台[6-7]对频次、药性、饮片用量区间、饮片用量点和临床用量符合率进行分析。 用药频次（%）=出现药物处方数/总处方数×100%；饮片用量区间（%）=临床处方中药物在各区间出现的处方数/出现的总处方数×100%；饮片用量点（%）=临床处方中药物在该用量点出现的处方数/出现的总处方数×100%。

2 结果

2.1 中医临床处方的用药频次分析

对收集的17 749 首中医临床处方进行频次分析[8]，共涉及药物360 味， 统计处方频次排名前100 的中药。 结果显示， 使用频次最高的前10 味药依次为党参、当归、炙甘草、白术、茯苓、川芎、白芍、陈皮、甘草、姜半夏、枳壳，使用频次均超过20%（表1）。

表1 临床处方饮片应用频次分析

2.2 中药药性分析

2.2.1 中药四气统计 对使用频次最高的前100 味药进行四气统计，其中以温、平性药物使用频率最高。频次排序由高到低分别为温、平、微寒、寒、微温、凉、热，大寒大热之药少见（图1）。

图1 临床处方饮片应用频次前100 味药四气分析

2.2.2 中药五味统计 对使用频次最高的前100 味药进行五味统计，其中以甘味药物使用频次最高。频次排序由高到低分别为甘、辛、苦、酸、咸、淡、微苦（图2）。

图2 临床处方饮片应用频次前100 味药五味分析

2.2.3 中药归经统计 对使用频次最高的前100 味药进行归经统计， 得到归经从高到低的频次排列结果，入肺、脾、肝、胃经中药最多（图3）。

图3 临床处方饮片应用频次前100 味药归经分析

2.2.4 中药功效统计 对使用频次最高的前100 味药进行功效统计，其中以清热解毒和疏散风热、强筋骨、补肝肾为多（图4）。

图4 临床处方饮片应用频次前100 味药功效分析

2.3 临床处方的饮片用量区间及用量点分析

2.3.1 药物选择原则 从涉及的360 味药物中选取在甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室文件《关于执行甘肃省中药饮片谈判采购入围结果的通知》[9]中列出的18 味药物，旨在分析这18 味药在陇南市第一人民医院所收录的17 749 首处方中用量情况。 在古今医案云平台进行中药用量区间分析，且对这18 味药的用量点进行分析，结果显示，临床处方饮片用量区间集中在＞3～6，＞6～9，＞9～12，＞12～15 g 区间，用量点集中在5、6、10、12、15 g（表2～3）。

表2 18 味药物临床用量区间分析（%）

2.3.2 用量对比分析 选择采购文件中的18 味药物的临床实际用量与药典[10]用量进行比较，并进行临床用量符合率分析， 旨在分析这18 味药在医院所收录的处方用量是否符合中国药典标准。结果显示，党参、炙黄芪、甘草、黄芪、羌活、炙甘草和防风的药典用量符合率均在90%以上（表4）。

表4 18 味药物药典用量与临床用量的符合率

表3 18 味药物临床用量点分析（%）

3 讨论

甘肃省陇南市素有“天然药库”之称誉，甘肃出产地五大药材中，有四大药材均以陇南为主产地，尤以米仓红芪[12]、文县纹党[13]、宕昌当归[14]、铨水大黄[15]等因其量多质优而名列全国之冠[11]。 近年来，陇南市委、市政府高度重视中医药产业发展，积极建立以提高产业发展质量、促进贫困人口增收为核心的中药材产业扶贫机制，在贫困地区加大中药材种植力度，大力推广中药材标准化种植，将中药材产业发展与建档立卡贫困人口的精准脱贫衔接起来，从而实现中药材从自然生长到产业链升级、中药产业帮助当地农民持续增收的致富目标。原国家卫生部于2002、2018年分别颁布了药食同源物质的目录大全及药食同源物质试生产省份的指导性文件，但由于甘肃省没有出台关于药食同源产品生产的管理性文件，导致企业在申报药食同源产品企业执行标准时，无省级政策文件可依，项目无法推进。

本研究通过对陇南市第一人民医院中医临床处方进行用药频次分析[16]，确定了中医临床处方中常用的360 味中药饮片的使用频次。其中，前10 味的中药为党参、当归、炙甘草、白术、茯苓、川芎、白芍、陈皮、甘草、姜半夏、枳壳，使用频次均超过20%。 并通过对常用中药的使用频次分析，明确了陇南市第一人民医院常用中药的种类及排序，为进行院级中药用量标准研究、品种的确定提供了依据。 对陇南市第一人民医院临床处方常用的360 味药中根据频次分析得到的前100 味药进行性味归经的分析发现，医院所收录的处方中多数中药性温平，多具有甘、辛味，归肺、脾、肝经。频次前100 位的中药多具有清热解毒、疏散风热、补肝肾及强筋骨等功效。

本研究选取《关于执行甘肃省中药饮片谈判采购入围结果的通知》[17]涉及药物18 味，进行中医临床汤剂处方饮片用量区间及用量点分析，发现临床常用区间集中在＞3～6 g，＞6～9 g，＞9～12 g，＞12～15 g 这4 个区间，且用量集中在5、6、10、12、15 g。唐仕欢等[8]在对21 个不同地区的医院进行随机抽取处方得到的结果与本研究相比较，发现相同的中药在用量区间、用药量上亦有一定的差别，这是因为地理区域差异，且与患者对药物的适应性和耐受性均有一定的影响。本研究在对这18 味药在陇南市第一人民医院所收录的处方中用量克数与《中国药典》[18]的规定用量范围进行比较分析时，发现医院与药典规定用量相符合的中药中，党参、炙黄芪、甘草、黄芪、羌活、炙甘草和防风的药典用量符合率均在90%以上。在本研究重点分析的药物来看，大多数中药符合《中国药典》规定的用量范围和临床实际用量范围，基本达到国家药典标准。 因此本研究通过对《关于执行甘肃省中药饮片谈判采购入围结果的通知》中进行取样18 味药，可对陇南市第一人民医院的用药范围进行初步的评定，基本能够指导医院所在地区的用药标准。但也有少数存在细微差距，如淫羊藿，符合《中国药典》规定的6～10 g，只有21.8%。 实际用量88%以上在10～15 g，类似情况还有板蓝根、苦参等中药。上述问题并不少见，近年唐仕欢等[8，19]曾对全国的21 个医院进行中药饮片用量的问卷调查，发现中医临床医生在用药过程中，用药用量多数来源于书本和经验，而且在对不同的疾病时药物用量也会稍有不同，且只有四分之一的医生会依据药典用量进行给药。因此导致部分药物的用量范围与药典规定的用量范围存在较大差异。由于中医临床医生的用药习惯、共识、经验传承以及患者、地理环境等的因素，直接或间接影响了处方的用量，导致本研究在指导不同地区的具体用药剂量具有一定的局限性。但值得一提的是，本研究将甘肃省中药饮片谈判采购目录取样的18 味药的临床实际用量与《中国药典》的用药符合率进行了简单的分析，结果不难发现，陇南市第一人民医院在这一年内的用药标准基本符合药典标准。

综上所述，本研究在陇南市第一人民医院中医临床汤剂处方中360 味药物用量区间分析的基础上，明确了这些常用中药的具体用量。并对进入甘肃省中药饮片谈判采购目录的18 味药物进行详细的用量点和用药符合率分析， 发现临床中药用量多集中在5、6、10、12、15 g。 值得注意的是，陇南市第一人民医院用药符合率基本符合药典规定。本研究明确了每味中药在陇南市第一人民医院中医临床处方中用量的具体分布，为编订陇南市第一人民医院中药饮片处方的药味数和用量规范要求、处方点评和甘肃省药食同源产品生产的管理性文件提供了参考依据。