老年人慢性硬膜下血肿术后复发的影响因素分析

毛明利 张岳利 孙起军 原嘉隆 王尚武

首都医科大学密云教学医院神经外科，北京 101500

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH） 是老年人常见的神经外科疾病之一，发病率为（1.72～20.6）/（年·10 万）[1-3]。CSDH 患者常表现为头晕、头痛、嗜睡、肢体无力、精神状态差等。目前，钻孔引流术仍是CSDH 的首选手术治疗方式[4]。近年来，国内一些医院采用硬通道穿刺引流术治疗CSDH 亦取得不错疗效[5]。临床随访发现，CSDH 患者术后常有不同程度的复发，在给患者带来身体痛苦的同时，也加重了其经济负担。因此，预防CSDH 的术后复发成为治疗该病的重中之重。本研究回顾性分析首都医科大学密云教学医院神经外科应用钻孔引流术或硬通道穿刺引流术治疗的老年CSDH 患者的临床资料，探讨影响CSDH 患者术后复发的因素，旨在为临床预防CSDH术后复发提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学密云教学医院神经外科2015年1月至2020年12月应用钻孔引流术或硬通道穿刺引流术治疗的148 例老年CSDH 患者。其中男127例，女21 例；年龄60～92 岁。本研究为首都医科大学密云教学医院科研基金资助课题，已取得医院伦理委员会批准并同意进行研究。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②行钻孔引流术或硬通道穿刺引流术治疗；③患者病历资料及影像资料完整，影像资料包括术前、术后第1 天、拔除引流前、术后3 个月时的头部CT。排除标准：①临床资料不完整者；②行开颅手术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 术式及麻醉方式 依据CSDH 患者术前头部CT血肿特点及家属意愿选择手术治疗方式，血肿密度相对均一、无分隔者可采用钻孔引流术或硬通道穿刺引流术治疗；血肿有明显分隔者采用钻孔引流术治疗。根据患者病情采用局部麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手术处理方法 ①钻孔引流术：选择血肿最厚部位钻孔（1～2 个孔），通常位于顶结节附近和（或）额部，常规消毒铺巾后钻孔，电灼硬膜，将引流管置入血肿腔包膜内，反复用温生理盐水冲洗至清亮，引流管另取切口引出，接无菌引流袋。②硬通道穿刺引流术：选择血肿最厚部位作为穿刺点（1～2 个穿刺点），通常位于顶结节附近和（或）额部，常规消毒铺巾后，应用YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针接电钻快速钻透颅骨与硬脑膜，进入血肿腔包膜内，拔除针芯后针帽固定，接引流管，反复用温生理盐水冲洗至清亮，保留穿刺针，接无菌引流袋。

1.2.3 术后处理方法 两种术式术后均给予患者头低脚高位，在患者心功能允许下每日快速补液2000～3000 ml，持续引流1～4 d 后拔除引流管或穿刺针，所有患者术后第1 天、拔除引流前、术后3 个月时均复查头部CT。

1.3 影响因素的收集

①患者一般因素：包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死病史。②围手术期药物相关因素：包括术前抗血小板治疗、术前抗凝治疗、术后服用他汀类药物。③手术相关因素：包括术式、手术时间、术后引流量、术后引流时间。④影像学相关因素：包括术前血肿最大厚度、术后术区一侧硬膜下间隙宽度是否≥10 mm、术后张力性气颅。术后张力性气颅是指颅内积气过多引起占位效应，使颅内结构移位，患者出现临床症状[6]。

1.4 CSDH 术后复发判定标准

术后3 个月内复查头部CT，与术后1 周内头部CT 相比，在原手术一侧再次出现硬膜下血肿增多，出现与血肿相关的神经系统症状或体征，如头痛、淡漠、嗜睡、失语、偏瘫等[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，首先采用χ2检验进行单因素分析，然后将差异有统计学意义的因素进行多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

148 例老年慢性硬膜下血肿患者中，复发12 例，占比8.11%。单因素分析结果显示，慢性硬膜下血肿患者术后复发的危险因素包括术后术区一侧硬膜下间隙增宽≥10 mm、术后张力性气颅（P＜0.05）；而患者一般因素包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死病史，围手术期药物相关因素包括术前抗血小板治疗、术前抗凝治疗、术后服用他汀类药物，手术相关因素包括术式、手术时间、术后引流量、术后引流时间以及术前血肿最大厚度均与术后血肿复发无明显相关性（P＞0.05）（表1）。

表1 单因素分析结果

2.2 多因素logistic 回归分析

赋值情况方面，未复发=0，复发=1；术后占位性积气中，无=0，有=1；术后术区一侧硬膜下间隙宽度中，＜10 mm=0，≥10 mm=1。logistic 回归分析结果显示，术后术区一侧硬膜下间隙增宽≥10 mm、术后张力性气颅与术后血肿复发密切相关（均P＜0.05）（表2）。

表2 多因素logistic 回归分析

3 讨论

血肿复发是CSDH 患者术后常见的并发症之一，临床报道的复发率为5%～33%[7]。CSDH 术后复发血肿量较多者常需再次手术治疗，这不仅给患者带来身体方面的痛苦，而且也会给患者及其家庭带来较重的经济负担。关于年龄因素对CSDH 患者术后复发是否有影响尚有争议，有学者认为随着患者年龄增长，其术后复发的风险也逐渐升高[8]；而有学者认为复发与年龄无关[9]。也有研究显示，60 岁以上的患者的复发率明显高于年龄＜60 岁的患者，且年龄＞80 岁患者的复发率明显高于60～80 岁患者，复发患者的中位年龄为80 岁[10-11]。本研究尚未证实年龄是复发的危险因素，可能与本研究的样本量较少有关。术前应用抗板药物或抗凝药物在本研究中尚未证实与术后复发相关，这与国外报道相同[12-13]。他汀类药物可通过减少CSDH 患者血肿假膜上炎症介质的表达，进而降低炎症信号，促进血肿的吸收。研究发现，术后服用他汀类药物的患者的复发率显著低于对照组[14]；而在本研究中尚未发现术后服用他汀类药物可降低血肿复发率。因此，对于血脂正常的CSDH 患者术后是否常规服用他汀类药物预防复发值得商榷。

创伤性硬膜下积液也是颅脑创伤后的常见并发症，常可逐渐转化为CSDH[15]。研究认为，创伤性硬膜下积液可致硬膜下血管破裂，积液引起局部炎症反应，形成包膜，进而出现包膜内纤溶亢进，逐渐形成CSDH[16]。在本研究中，术后术区一侧硬膜下间隙宽度≥10 mm 是复发的独立危险因素。笔者认为，术后术区一侧硬膜下间隙越宽，提示局部硬膜下积液增多，导致脑复位不良，原有血肿包膜的脏层和壁层无法贴合紧密，因此造成局部毛细血管再次破裂，进而造成血肿复发，这与林晓宁等[17]的研究结果相同。

气颅是CSDH 术后的常见并发症之一，有文献报道约8.5%的患者可出现张力性气颅[18]。特别是对于行钻孔引流术的患者而言，术毕时排气不良常可导致术后额部硬膜下大量气体聚集，导致局部占位效应的发生，形成张力性气颅。研究显示[19]，气颅会延长住院与血肿吸收的时间，进而使CSDH 的复发率增加。在本研究中，术后张力性气颅是复发的独立危险因素。可能的原因为，术后张力性气颅大大增加了脑复位的时间，进而造成血肿包膜难以短时间闭合，导致血肿复发。因此，术毕时应将引流管尖端置于易积气的额部，同时尽量做到充分排气，以减少术后张力性气颅的发生；当术后发生张力性气颅时，应积极采取措施处理，必要时可再次手术以排出颅内积气，加速脑组织复位。

综上所述，临床实践中，对于老年CSDH 患者术后可以关注患者的术后术区一侧硬膜下间隙和有无术后张力性气颅发生，为临床中预防CSDH 术后复发提供参考。