熊去氧胆酸治疗胆汁淤积性肝病患儿的临床疗效及对血清炎症指标及肠道菌群的影响

刘希 廖杉 刘小乖

胆汁淤积性肝病(ICH)是一种以肝脏生化学改变为主的肝胆疾病。研究表明，ICH患者多伴肠道菌群失调，其促进了ICH发生，并推动了疾病进展[1]。另外，肠道菌群失调会使肠毒素及微生物代谢物进入肝脏，损伤肝细胞的同时激活炎症免疫应答，造成肝功能受损[2]。针对ICH治疗，临床多用益生菌调节肠道菌群，减少有害菌，并保护机体免疫系统。从以往临床经验得知，单一药物作用有限，远期效果欠佳，亟需探寻更有效药物。目前，熊去氧胆酸(UDCA)在胆汁反流性胃炎、胆固醇性胆囊结石、原发性胆汁性肝硬化中取得较好效果[3]。但UDCA在ICH中治疗效果如何尚不完全明确，且是否能让患儿在改善肝功能和纠正肠道菌群中获益尚不清楚。鉴于此，本研究用UDCA治疗ICH患儿，并对其血清炎症指标、肠道菌群、肝功能等指标进行观察，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

采用方便抽样法选取病例，病例来源为2019年2月至2021年2月本院收治的186例ICH患儿。纳入标准：①经血清胆红素、病原学、碱性磷酸酶等实验室检查，及腹部超声等影像学检查确诊，符合《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2013)》[4]中诊断标准；②总胆红素(TBil)>85.5 μmol/L，直接胆红素(DBil)占TBil比例超20%；或总胆红素(TBil)<85.5μmol/L，直接胆红素(DBil)超过17.1 μmol/L；③年龄区间：1～12个月；④足月生产患儿；⑤黄疸发病<2月龄；⑥患儿监护人知情，签署知情同意书。排除标准：①近期有抗生素、微生物制剂治疗史；②合并胆道闭锁或其他畸形患儿；③合并菌痢、肠炎、腹泻患儿；④存在机体重要器官功能障碍；⑤对本研究药物及成分过敏。按随机数字表法将ICH患儿分为2组，每组93例。观察组男50例，女43例，年龄2～11(6.35±0.37)月；病因：胃肠外营养相关5例，巨细胞病毒感染33例，Citrin蛋白缺乏症5例，原因不明50例。对照组男47例，女46例，年龄2～12(6.52±0.44)月；病因：胃肠外营养相关7例，巨细胞病毒感染35例，Citrin蛋白缺乏3例，原因不明48例。2组ICH患儿临床资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

2组患儿入院后给予保肝利胆，根据药敏试验进行抗感染等对症治疗。对照组患儿口服双歧杆菌活菌制剂(上海上药信谊药厂有限公司；国药准字S10970105；规格1 g)，0.5 g/次，3次/d。观察组在双歧杆菌活菌制剂基础上叠加UDCA(Losan Pharma GmbH;进口药品注册证号：H20181059；规格0.25 g)，口服，20 mg/kg·d-1，用药2周，2组患儿均连续用药2周，评估效果。

三、观察指标

(一)血清指标 采集血液标本(清晨空腹)5 mL，均分为2管。一管按3 000 r/min转速离心20 min，分离血清后，采用贝克曼库尔AU5800型全自动生化分析仪对用药前和用药2周后白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)进行检测。另一管置入抗凝管内，采用Olympus公司AU2700型全自动生化分析仪对碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和γ谷氨酰转肽酶(GGT)进行检测。采用酶联免疫吸附试验对用药前和用药2周可溶性黏附分子(sVCAM-1)、胆汁酸(CBA)和甘胆酸(CG)进行检测。

(二)肠道菌群指标 采集大便标本250 g，冻存于-80 ℃环境中备检，对用药前和用药2周的大肠杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌数量，计算双歧杆菌与大肠杆菌壁纸(B/E值)。

(三)临床疗效 参照《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)》[5]中相关标准评估治疗效果，巩膜和皮肤黄染症状完全消失或显著改善，胆红素和肝脏酶学与用药前相比降低50%以上评为显效；患儿症状缓解，胆红素和肝脏酶学与用药前相比降低不足50%评为有效；患儿症状无改善，胆红素和肝脏酶学与用药前相比并无改变或加重。治疗总有效率=显效率+有效率。

(四)安全性评估 统计用药期间不良反应，包括呕吐、恶心、发热和便秘等，计算总有效率。

四、统计学方法

结 果

一、两组血清炎症指标比较

两组患儿用药前IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α表达水平比较，无显著差异(P>0.05)；用药2周，两组患儿血清炎症指标好转，且观察组IL-6和TNF-α表达水平与对照组比较显著降低(P<0.05)，IL-4和IL-10表达水平与对照组相比显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组用药前和用药2周血清炎症指标对比(n=93,±s)

二、两组肝功能指标比较

两组患儿用药前ALP、TBil、ALT和GGT指标比较无显著差异(P>0.05)；用药2周，两组患儿肝功能指标明显好转，且观察组ALP、ALT、TBil和GGT指标与对照组比较显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组用药前和用药2周肝功能指标对比(n=93,±s)

三、两组免疫调节因子和胆汁酸指标比较

两组患儿用药前sVCAM-1、CBA和CG表达水平比较无显著差异(P>0.05)；用药2周，两组患儿免疫调节因子和胆汁酸指标下降，且观察组sVCAM-1、CBA和CG表达水平与对照组比较显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组用药前和用药2周免疫调节因子和胆汁酸指标对比(n=93,±s)

四、两组肠道菌群比较

两组患儿用药前乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、B/E值比较无显著差异(P>0.05)；用药2周，双歧杆菌、乳酸杆菌和B/E值数量增多，大肠杆菌数量减少(P<0.05)，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌和B/E与对照组相比明显增多(P<0.05)，2组患儿用药2周大肠杆菌数量比较无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组用药前和用药2周肠道菌群数量对比(n=93,±s)

五、两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为94.62%，与对照组86.02%相比明显增高(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效对比

六、两组安全性比较

两组患儿用药期间未发生肝、肾功能受损，仅有轻微胃肠道反应及发热不良反应。观察组不良反应率为6.45%，与对照组5.38%相比无显著差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应率对比

讨 论

ICH作为临床常见肝胆系统疾病，临床治疗多以益生菌维持肠道菌群平衡。双歧杆菌活菌能维持肠内酸性环境，一方面能抑制有害菌异常发酵，增强肠道免疫功能；另一方面通过刺激肠道而加快其蠕动，有利于DBil分解和排出，抑制胆红素的肝肠循环。李红等[6]研究表明，双歧杆菌三联活菌可促进脂肪酸降解，缓解胆汁淤积症状。对于ICH患儿的治疗，一方面强调维持肠道菌群平衡，另一方面还需促进胆汁排出，减轻肝细胞毒性损害。UDCA能促进内源性胆汁酸分泌排泄，同时使其成分发生改变，提高亲水性胆汁酸含量，从而减轻疏水性胆汁酸细胞毒性，对胆管细胞及肝细胞膜发挥保护作用。UDCA还具有改善肝功能及肝组织学特征的作用，其机制是通过抑制疏水性胆酸对线粒体膜的干扰而防止肝细胞凋亡来实现。黄丽等[7]研究证实，UDCA通过激活法尼酯衍生物X受体信号通路阻断胆汁酸合成过程，降低血清胆汁酸水平及其对肝脏的毒性。

本研究中，观察组用药2周IL-6和TNF-α表达水平显著低于对照组，而IL-4和IL-10显著高于对照组。肝内免疫炎性反应是ICH发病过程中的关键环节，大量胆汁淤积在肝内，可促进机体生成IL-6和TNF-α促炎因子，引发肝组织炎症，导致肝细胞凋亡、坏死，并促进纤维化因子转化生长因子β1(TGF-β1)表达引起肝功能受损[8]。刘利等[9]研究显示，联合益生菌(双歧杆菌三联活菌散)干预治疗后的ICH患儿IL-6和TNF-α水平显著降低。IL-4属辅助性T淋巴细胞(Th2)，有促进体液免疫作用，当出现胆汁淤积时IL-4水平降低。动物实验研究表明，IL-10可阻止炎性细胞因子聚集，减少巨噬细胞渗出，从而减轻炎症反应[10]。本研究在双歧杆菌活菌基础上用UDCA治疗ICH，患儿IL-6和TNF-α促炎因子水平降低，IL-4和IL-10抑炎因子水平升高，提示患儿炎症状态显著减轻，其确切机制尚待进一步研究。本研究结果显示，观察组用药2周ALP、TBil、ALT、GGT、sVCAM-1、CBA和CG水平均明显低于对照组。ALP可由胆汁排入小肠，当发生胆汁排泄障碍或淤积时，血清ALP呈高表达。GGT则是由肝细胞线粒体产生，胆汁淤积时GGT水平升高。ALT可反映肝实质性损害，TBil则能客观反映胆汁淤积及胆红素代谢状况[11]。许新[12]研究发现，ICH患者均存在ALT、GGT、ALP和TBil等肝功能指标异常，尤其是合并基础疾病ICH，上述肝功能受损更严重。sVCAM-1在慢性炎症发展过程中发挥了一定作用，能反映肝功能损害程度，敏感性较高[13]。CBA经肝细胞合成，通过肠道细菌分解代谢，当胆汁合成排泄过程出现异常，CBA水平升高[14]。正常情况下，人体血清中CG表达水平较低，当发生肝功能受损或胆汁淤积时，血清CG水平升高。采用UDCA治疗ICH患儿，患儿肝功能指标显著好转，提示UDCA对ICH患儿肝功能有保护作用，同时可起到免疫调节和下调胆汁酸指标水平作用，分析原因可能与UDCA下调胆汁酸水平，减轻其对肝脏毒性作用以及提高机体抗胆汁淤积能力有关，这也是肝功能指标得到进一步改善原因之一。

本研究中，观察组用药2周双歧杆菌、乳酸杆菌和B/E值明显高于对照组，而两组大肠杆菌数量比较无明显差异。乳酸菌和双歧杆菌作为定植在肠道中的有益菌，在维持免疫平衡和免疫系统发育过程中发挥着重要作用。在肝病患者中，大肠杆菌数量增多，B/E值(有益菌)降低，造成肠道菌群失衡，加重病情。用UDCA治疗ICH患儿，结果显示患儿双歧杆菌、乳酸杆菌有益菌增多，B/E值提高，致病菌减少，其结果与杨兴鸽等[15]结论一致。本研究观察组总有效率显著高于对照组，提示在双歧杆菌活菌用药基础上叠加UDCA，能协同发挥抗炎、改善肠道菌群，下调sVCAM-1和胆汁酸指标水平，达到改善肝功能目的，进一步提高疗效。两组用药过程中，均未发生严重不良反应，轻微胃肠道反应未经特殊干预，停药后自行消失，两组不良反应率相当，提示UDCA治疗ICH患儿安全可靠。