宋文月 耿承军 江凯
小肝癌发病早期症状隐匿,无特异性,不易被检出,患者确诊时多已处于疾病中晚期,治疗难度大,患者生存可能性小[1-2]。肝硬化背景下的结节和小肝癌均存在不同程度的肝细胞变性,当缺乏特异性强化影像征象时,二者影像学结果相似,往往难以鉴别,不利于疾病的诊断、治疗[3]。磁共振成像(MRI)和电子计算机断层扫描(CT)均为目前临床应用较广的肝脏病变检查手段,各具优势[4-5]。本研究通过评估76例肝硬化背景下结节或小肝癌患者的影像学结果,探讨MRI的T2加权成像(T2WI)图像与多期64排螺旋电子计算机断层(64-MDCT)扫描对二者的鉴别价值。现报道如下。
选取我院2018年3月—2021年3月联勤保障部队第九○四医院收治的肝硬化背景下结节或小肝癌患者76例作为研究对象,入选对象男43例,女33例,年龄36~69(56.68±5.68)岁。纳入标准:(1)合并肝硬化,并经术后病理学检查证实为小肝癌或结节;(2)可进行MRI和CT检查;(3)知情同意。排除标准:(1)合并其他器官损伤;(2)合并其他恶性肿瘤;(3)认知功能障碍、精神疾病患者;(4)合并血液系统疾病。
(一)MRI检查 检查前禁食8 h,采用Signa Hde 1.5T磁共振扫描仪(美国GE公司)行多体位扫描,层厚、层距设置为10 mm,。横断位T1加权像(T1WI)参数:TR、TE、层厚、层间隔、矩阵、采集时间分别为120~150 ms、4.2~4.6 ms、8 mm、2 mm、256 mm×(160~192)mm、18~21 s,激励1次。快速自旋回波T2加权成像(FSE T2WI)扫描冠状位下,参数:层厚、层间隔、TR、TE、矩阵、采集时间分别为:8 mm、2 mm、2200 ms、103.3~103.6 ms、256 mm×256 mm、18~21 s,激励1次。后实施增强扫描,于肘静脉注射造影剂(速率4 mL/s),观察肝动脉期(注射后15~20 s)、门静脉期(50~70 s)、延迟期(3~5 min)扫描结果。
(二)多期64-MDCT扫描 采用64排螺旋CT机(美国GE公司)于患者呼气末扫描,参数:120 kV,270~300 mA,层厚、螺距分别为7 mm、3 mm。扫描时需调整窗宽和窗位提高图像清晰度,扫描结束后于患者肘静脉注射对比剂碘海醇,注射速率、剂量分别为4 mL/s、100 mL,观察肝动脉期(25~30 s)、门静脉期(50~60 s)、延迟期(120~180 s)扫描结果,根据实际情况实施多层面重组重建,重建时无间距,厚度为1.25 mm。(三)影像学分析:由两名具有10年以上经验的影像学医师以盲法进行诊断。
术后病理学检查结果显示,小肝癌患者46例,肝硬化结节患者30例。MRI的T2WI序列图像结果显示,小肝癌患者43例,T2WI瘤四周为不完整环形低信号,增强平衡期为病灶低信号,而包膜高信号、环形,增强扫描时动脉期病灶强化征象明显,与邻近血管强化程度抑制,门脉期为网格状强化,镶嵌征;肝硬化结节患者33例,退变结节13例,T2WI为相对低信号,延迟期为等信号,增强动脉期为相对高信号,肝硬化再生结节20例,T2WI表现为低信号,动态增强表现为低信号,均无结节强化征象。
多期64-MDCT扫描检查结果显示,小肝癌患者39例,在肝动脉期病灶均匀强化、不均匀强化、未出现明显强化的患者数量分别为24例、21例、4例,在门静脉期病灶为低密度、稍高密度、等密度的患者数量分别为22例、2例、6例,在延迟期病灶为低密度、等密度、稍高密度的患者数量分别为21例、3例、6例;肝硬化结节患者37例,表现为病灶密度低、边界清晰,双期增强扫描可见病灶不均匀强化,门静脉期为等密度病灶。
经一致性分析发现,MRI的T2WI与多期64-MDCT均可用于小肝癌的诊断鉴别,且联合检查可获得更好的灵敏度、特异性。见表1、2。
表1 MRI、多期64-MDCT及联合鉴别小肝癌的一致性
表2 MRI、多期64-MDCT及联合鉴别小肝癌的效能
肝硬化背景下的结节为肝癌的癌前病变状态,由其诱发的肝癌占全部肝癌的80%以上,而小肝癌为肝癌早期阶段[6]。小肝癌分化良好、癌细胞增长速率相对较缓,转移率较低,不易侵袭周围血管,极易采用外科手术的方法进行根治性切除[7]。因此,于小肝癌阶段筛查、诊断、治疗可显著提高患者生存情况,但肝硬化背景下的结节和小肝癌影像学特点相似,鉴别难度较高,因此,需要找到更多方法对二者进行诊断与鉴别[8]。
MRI具有无辐射、高清晰度、高软组织分辨率的特点,MRI检查所用序列不同,组织对比机制也会相对不同,且序列之间无法相互替代[9]。T2WI的FSE序列具有成像快、分辨率高的优点,对整个肝脏进行扫描时患者只需行一次屏气,大大降低了因多次呼吸气所导致的扫描图像质量差的问题,图像相对清晰[10]。本研究中,MRI的T2WI检查肝硬化结节多呈低信号、小肝癌多呈高信号。肝硬化结节中存在枯否细胞,细胞中含有铁血黄素,可使得MRI征象中T2WI呈低信号,即使在周围纤维间隔为高信号时结节也呈低信号,而小肝癌病灶中无库普弗细胞,T2WI信号会出现增高征象[11-12]。同时,由于小肝癌病灶和肝硬化结果病灶供血情况差异明显,小肝癌多为肝动脉供血,肝硬化结节多为门静脉供血,致使增强扫描时信号也相对不同,前者为明显强化,后者则较少出现强化征象,肝硬化结节供血静脉不同于小肝癌,多为门静脉,因此信号强化情况会与小肝癌明显不同,另外,两种病灶包膜情况差异明显,小肝癌具有“镶嵌征”的影像学特征,均可辅助疾病鉴别[13]。
多期64-MDCT扫描中,小肝癌患者肝动脉期病灶多为明显强化信号,而肝硬化结节多为轻度强化;小肝癌门静脉期常见低信号及密度,而肝硬化结节此时信号到达峰值;小肝癌患者延迟期病灶信号会再度下降,表明肝癌病灶64-MDCT检查时呈“速升速降”的强化征象[14-15]。本研究中,与多期64-MDCT相比,MRI的T2WI在小肝癌和肝硬化结节诊断鉴别中灵敏度更高,其可能为:多期64-MDCT检查软组织分辨率较低,实施增强扫描时病灶信号强化不明显,对正常肝脏组织和肝硬化结节鉴别能力相对较差,而MRI具有高软组织分辨率,鉴别时灵敏度更高[16]。本研究联合诊断小肝癌的灵敏度、特异性均高于单一一种诊断方式,提示联合诊断时应用价值更高。
综上,MRI的T2WI和多期64-MDCT对肝硬化结节和小肝癌均具有一定鉴别与诊断价值,其中MRI的T2WI诊断时灵敏度较高,联合诊断时灵敏度、特异性均高于单一一种诊断,可进行推广。