改良脐静脉置管方法在新生儿救治中的应用

张永梅

(清华大学第一附属医院，北京 100016)

随着围产和新生儿医学的不断发展,新生儿重症监护室(NICU)收治的高危新生儿比例越来越多。在高危新生儿救治过程中，由于出生体重低、病情重、需要呼吸循环支持、容易喂养不耐受等情况，快速安全建立静脉通路十分重要。脐静脉置管术操作相对简单、安全，能迅速建立有效的静脉通路进行补液、给药、静脉取血、换血术等，避免多次静脉穿刺。近年来，随着我国新生儿窒息复苏技术的进步和发展，脐静脉插管已经成为抢救新生儿窒息最重要的手段之一和必然趋势，可通过脐静脉插管迅速建立静脉通道，利于复苏和治疗[1-2]。但脐静脉置管术需要熟练的操作技巧和严格的护理，否则容易发生相关的并发症如导管损伤、管端异位、门静脉血栓、心律失常、置管相关性血流感染等[3]，因此探讨脐静脉置管术在新生儿救治中的安全性尤为重要。笔者在临床工作中不断总结经验，改进置管方法，从脐带残端留取、置管进入手法到置管固定等操作步骤，寻找更方便、简洁、安全的置管方法，现将改良脐静脉置管术的应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 均有置管指征[4]:高危新生儿；产房内紧急情况下给药、输液及抽取血标本；超低/极低出生体重儿；预计需要至少1周静脉输液；预计换血者；需要中心静脉压监测者。出生时保留脐带近端2～3 cm，最佳置管时机在出生后12 h内，脐带尚未干结,保证呼吸和循环稳定。

1.2排除标准 ①脐带局部感染、脐膨出、脐带畸形者；②腹膜炎或坏死性小肠结肠炎者；③下肢或臀部有血运障碍者；④有出血倾向、血液系统疾病及肝脾肿大者。

1.3一般资料 选择2016年1月—2020年12月在清华大学第一附属医院新生儿重症监护病房接受脐静脉置管的新生儿563例,胎龄≤32周，出生体重≤1 500 g，新生儿均在生后36 h内(脐带未干，其中95% 生后2 h内)进行脐静脉置管。与家属沟通病情，均签署知情同意书。根据脐静脉置管手法不同分为2组：改良组222例，男133例，女89例；胎龄(29.06±1.69)周；体重(1 180.5±229.65)g。对照组341例，男227例，女114例；胎龄(29.63±1.67)周；体重(1 265.42±239.91)g。 2组性别、胎龄和出生体重比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4置管方法

1.4.1对照组 ①器械准备：脐静脉导管(3.5F)，新生儿脐静脉置管包(包括无菌镊子及止血直钳各2把，剪刀1把，手术刀1把，10 mL无菌注射器1个，无菌纱块和棉球若干，无菌2号非吸收性外科丝线1包)。②置管深度、长度估算：根据文献[5]公式(BW法)计算置管深度[置管深度(cm)=(BW×1.5)+5+脐带残端(0.5 cm)],根据文献[6]公式(shukla法)计算置管长度[置管长度(cm)=[3×体重(kg)+9]/2+1]。③参考文献[7]采取传统的置管方法。④置管后护理：置管后24 h可去除贴膜，注意导管有无松动；每天酒精擦拭脐周皮肤2次；每天B超定位观察导管位置；每次经脐静脉输液前后均应用生理盐水封管，避免空气进入；另外注意控制输液速度，既要避免因滴速过慢导致堵管，也要避免因滴速过快导致循环负荷过大；随时观察脐部渗血、渗液、腹胀、管道通畅等情况，并做好记录和班次交接班。

1.4.2改良组 器械准备、置管深度和长度估算、置管后护理均与对照组相同；采取改良的置管手法，包括置管过程中不同于传统的脐带末端留取长度、操作中送管的手法和导管固定方法。具体如下：患儿仰卧位于保暖台上,予以心电和呼吸监护,穿无菌手术衣及戴无菌手套，常规暴露消毒术野皮肤，直径10～12 cm，铺无菌洞巾，用生理盐水充满导管。用止血钳距脐带根部0.5 cm钳夹，手术刀切断，暴露脐静脉，左手持镊子夹脐带，平拉脐静脉，使脐静脉与腹壁成30°～45°角,略偏左下肢，右手将导管向患儿左侧轻轻送入，方向稍偏右上方约30°角，插入预定深度，回抽有血顺利流出后,荷包缝合，将缝合线打结固定脐带，前后共3圈。使用无菌透明敷料固定，再用胶带将导管固定在患儿腹壁。换肝素封管液(每毫升盐水含肝素3 IU)。置管后拍胸腹片确定导管尖端位置,导管末端置于膈上1个椎体或T7～8胸椎位置时合适。超声定位导管管端位于下腔静脉。

1.5观察指标 观察2组置管成功率和置管并发症(置管打折、置管位置异常和腹胀等)发生情况。置管打折和位置异常判定标准：置管后X射线显示导管有打折现象和管端未在上述合适位置；超声定位显示在异常位置。腹胀判断标准：临床表现为胃排空延迟、胃潴留，腹部膨隆，伴有腹壁水肿、发亮，腹壁静脉曲张，肠型、腹部压痛，肠鸣音减弱或消失，影像学见肠腔扩张、肠壁积气等；拔管后症状减轻或消失。

2 结 果

2.12组患儿置管成功率比较 改良组和对照组置管成功率分别为96.85%(215/222)和95.89%(327/341),2组比较差异无统计学意义(2=0.34,P>0.05)。

2.22组患儿置管并发症发生情况比较 改良组置管打折率显著低于对照组(P<0.05)，2组位置异常率、腹胀发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，2组均未发生感染。见表1。

表1 2组脐静脉置管新生儿置管打折、位置异常和腹胀发生率比较 例(%)

3 讨 论

新生儿由于皮肤较薄、血管细，外周静脉穿刺困难，并难以维持24 h持续输液，易液体外渗引起皮下坏死等，且反复穿刺增加患儿痛苦。针对此情况，我国从20世纪90年代开始逐渐开展了脐静脉置管术。脐静脉是胚胎期胎儿与母体之间的动脉血通道，其一端连于胎盘，另一端连于门静脉和静脉导管。静脉导管是脐静脉的直接延续，近心端通下腔静脉，远心端连接门静脉左支囊部，出生后1～2周闭合，形成静脉韧带。新生儿分娩后1～3 d内，脐带未干，脐部血管清晰可见，可利用来做静脉置管。目前脐静脉置管术在新生儿重症监护室中已成为入院高危新生儿第一条静脉输液通路，特别是在患儿产房窒息复苏、低血压、低体温、外周血管收缩等情况下，可保证快速建立静脉液路，具有操作相对简单、安全、穿刺成功率高、留置时间长等优点，可以避免反复穿刺造成患儿痛苦。但是，脐静脉置管术是项侵入性操作，应严格掌握适应证和禁忌证，减少不必要的置管，并需要严格规范的进行操作[8]。操作者应熟练掌握置管操作技巧及无菌操作技术，否则容易发生送管困难、管端打折、弯曲、位置过深过钱、移位及导管相关性感染、腹胀、肝脓肿、胸腔积液、心律失常、心包积液等置管相关并发症[9]。

脐静脉置管术在实际操作中经常会发生导管插入困难、导管打折和位置移位等置管失败情况。相关研究报道，导致置管失败多与胎龄小、置管位置及深度不适当有关，脐带断端过长可以使导管进入脐轮，影响插管速度，残端还可增加感染机会[10]。另外由于胎龄小的新生儿各器官结构及功能发育尚未成熟，胃肠动力较差，在经脐静脉置管术输注高渗及较强刺激性液体时极易引起胃肠功能紊乱和腹胀；若再发生脐静脉置管术置管位置及深度不当，使导管管端进入肝内，则输注液体均于肝脏汇聚，造成肝内血管压力升高，而丰富的胃肠道血液亦经门静脉进入肝脏，并回流至下腔静脉，致门静脉压增高，损伤肝脏，同时胃肠道血液回流受阻，出现胃肠道淤血，引起腹胀[11-12]。清华大学第一附属医院在脐静脉置管术操作中不断总结经验，发现脐部留取残端过长、导管进入脐静脉方向与腹壁角度不适当、遇到阻力的处理措施不当和导管固定不稳等有关。针对这些问题，进行了部分置管方法的改良：首先将脐带残端留管长度由1～1.5 cm减至0.5 cm，如果脐带残端留取过长，相对离腹壁远，容易扭曲，而且拔出插管后脐带不易脱落；如果留取脐带残端过短，又不易固定。通过缩短留取脐带残端，操作中的送管更容易，发现留取0.5 cm是最佳选择，拔出插管后脐带也容易自然脱落。第二，钳拉脐带暴露脐静脉方式由原来的垂直提起脐带改为平拉脐带，使脐带与腹壁平行，脐静脉与腹壁成30°～45°角,略偏左下肢，导管向患儿左侧送入脐静脉，方向稍偏右上方约30°角。第三，导管在送管过程受阻或有弹出现象多提示存在腹壁紧张和血管刺激后痉挛，或与解剖结构个体差异有关，不能强行送管，可以从患儿右侧向左侧轻柔脐带上方腹壁，并选择吸气相送管。应当注意，如果反复2～3次送管失败后，可将导管拔出至4 cm，暂时作为外周静脉使用，待次日重新置管，注意脐静脉内是否有微血栓形成，用止血钳或镊子挤压管壁，将血凝块排出，避免将血栓推入血液循环，并且在导管置入脐静脉时，一边将导管送入，一边抽回血，直至抽吸回血顺畅，无凝集现象。Morag等[13]研究发现，与脐静脉置管术相关的门静脉血栓形成可导致门静脉高压，远期可能有体循环高压、肾功能不全、肾小管功能障碍等后遗症。也有研究显示在置管脐带外部分管壁上发现血栓，立即拔管监测超声未发现门静脉血栓等征象[14]。第四，由搭桥固定改为透明敷料固定(便于观察局部情况)，保持敷料下方为无菌区域，再用胶带将导管固定在患儿腹壁。本研究采用2号非吸收外科丝线荷包缝合脐带根部，将缝合线打结固定脐带，需用双重丝线结扎固定确保脐部无渗血，结扎力度适中，太紧会导致导管瘪陷，导管内推注液体不顺畅，太松容易致脐部出血、导管滑脱。置管24 h后，脐带干燥，将敷料揭除，仍用胶带固定导管于患儿腹壁。这种固定方法使脐静脉管固定稳妥，不会因各种外力导致滑脱。通过上述四项置管操作方法改良，使原来导管打折率明显降低。

超声在脐静脉置管术中引导和定位具有重要价值，目前常规的经脐静脉置管术为术者盲插后行X射线摄片定位，部分病例经X射线先定位后才发现脐静脉导管打折或弯曲或位置过浅，未能进入下腔静脉，需要重新置入。Gupta等[15]研究发现在脐静脉置管术后的第1 h和24 h分别有36%和23%的患儿会发生置管移位，因此建议在置管后的24 h内行X射线片检查，以确定脐静脉导管尖端位置。本研究中22例异位中有10例位置过浅而退出作为外周静脉使用，部分病例需要重新置管，再次行X射线摄片定位。如果采用超声监测置管位置，可以避免患儿摄入较多射线。Michel等[16]比较了X射线和超声在脐静脉置管中导管末端定位的应用价值，认为超声定位效果优于X射线。Simanovsky等[17]探讨了超声在脐静脉置管术导管末端定位的价值，也认为超声定位是可信的，并将取代X射线摄片。因此术中操作时亦可借助超声引导，及时发现导管误入门静脉并进行调整，增加中心静脉置管成功率。另外，超声的无辐射令其具有更大的优势，有必要研究超声在脐静脉置管术中的应用价值，在本研究后期已尝试开始超声定位脐静脉置管的位置。另外，脐静脉置管过程中一旦导管固定，不能再向脐静脉内送入导管；当导管端部不在下腔静脉内时，避免输入高张液体；不要使导管与空气相通(有发生空气栓子的危险)；输血时应采用周围静脉通道。

总之，脐静脉置管术操作相对简便易行，可以快速建立起有效静脉通道，保证危重新生儿的抢救能顺利进行。通过改进脐静脉置管术手法及超声定位，提高了操作成功率和安全性，减少了反复穿刺，降低了感染风险，值得临床在新生儿重症监护室内推广应用。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。