培元调神针灸法治疗卵巢早衰肾虚肝郁证的临床研究

杜晓娜，管 圆，孟 欣，王成喜

(1. 青岛市第八人民医院，山东 青岛 266000;2. 青岛疗养院，山东 青岛 266000)

卵巢早衰是指40岁之前出现卵巢功能衰竭，该病主要表现为闭经或月经稀发，可兼有潮热、盗汗、阴道干涩、性欲低下、情绪改变等围绝经期症状，并伴有血清卵泡刺激素(FSH)水平升高、雌二醇(E2)水平降低等性激素指标异常。该病发病率达1%～3%,且近年来发病率有逐年上升的趋势[1]。卵巢早衰不仅会使患者过早出现更年期症状，还能显著降低患者的生育力，增加患者罹患骨质疏松症和冠心病的危险性，造成患者情绪障碍，严重威胁妇女的身心健康和生活质量，为现代妇科及生殖医学讨论的热点和难点。本研究运用培元调神针灸法治疗卵巢早衰肾虚肝郁证，并从性激素水平、窦卵泡计数(AFC)、临床症状等方面评估治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照文献[2]:女性在40岁以前出现至少4个月以上闭经，并有≥2次血清FSH>40 mIU/mL(间隔1个月以上检查)，E2<20 pg/mL。中医辨证属于肾虚肝郁证[3]，主症：月经周期延后或闭经，腰膝酸软，情绪改变(精神抑郁或烦躁易怒)；次症：月经量少，烘热汗出，头晕耳鸣，胸闷叹息，胸胁胀痛；舌质黯淡、苔薄，脉弦细，尺脉无力。同时具备3项主症，且次症5项之中具备3项，结合舌脉即可诊断。

1.2纳入标准 ①同时符合以上西医诊断及证候诊断标准；②18岁≤年龄<40岁；③知情同意，并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①先天性生殖器官发育异常，或存在生殖器官器质性病变或损伤者；②有卵巢手术史者；③因服用激素、免疫抑制剂等药物引起的卵巢功能减退者；④过敏体质患者，或已知对本研究涉及药物或金属针具过敏者；⑤伴肿瘤或心、肝、肾、造血系统严重疾病者；⑥精神疾病患者。

1.4剔除标准 ①治疗期间未完成数据采集者；②依从性差，不配合治疗者；③研究期间妊娠者；④出现严重不良反应需要停止治疗者。

1.5一般资料 选择2018年12月—2020年12月就诊于青岛市第八人民医院的卵巢早衰肾虚肝郁证患者80例，按照就诊顺序以随机数字表法分为2组：对照组40例，年龄25～39(32.0±4.5)岁，病程0.5～7(3.5±1.9)年。治疗组40例，年龄24～39(32.5±4.6)岁，病程0.4～7(2.9±1.8)年。2组患者的年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。研究方案已经青岛市第八人民医院伦理委员会审批通过。

1.6治疗方法

1.6.1治疗组 给予培元调神针灸法治疗，该治法包括培元调神针法和益坤膏脐灸。选择苏州东邦医疗器械有限公司生产的东邦牌一次性使用无菌针灸针，规格分别为：Φ0.25×25 mm，Φ0.25×40 mm，Φ0.30×75 mm。穴组1：百会、四神聪、本神(双)、神庭、神门(双)、内关(双)、中脘、关元、气冲(双)、卵巢(双)、足三里(双)、血海(双)、三阴交(双)、太溪(双)、太冲(双)；穴组2：肾俞(双)、次髎(双)。操作方法：中脘、关元、气冲、卵巢、足三里、血海、肾俞均直刺25～40 mm；三阴交、太溪、太冲、神门、内关均直刺12.5～25 mm；百会、四神聪、本神、神庭向后平刺12.5～25 mm；次髎(双)斜向下刺入第2骶后孔中50～70 mm。所有腧穴均采用平补平泻手法，要求得气，留针30 min；穴组2同侧肾俞、次髎连接电针，电针仪选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌SDZ-Ⅱ型电子治疗仪，波形选择疏密波，强度以患者耐受为度。每周治疗3次，其中第1次和第3次选用穴组1，第2次选用穴组2。脐灸方法：自制脐灸药物益坤膏，组方：菟丝子60 g、覆盆子60 g、枸杞子40 g、熟地60 g、当归60 g、川芎40 g、赤芍60 g、何首乌60 g、乳香40 g、没药40 g、肉苁蓉60 g，上药浸泡一晚，武火煎取三汁，沉淀沥青，文火收膏时，加入鹿角胶100 g(老酒烊化)、高粱饴200 g，熬至滴水成珠为度。取益坤膏一勺均匀填涂于肚脐神阙穴，再将生姜切成直径约2 cm、厚度0.3 cm左右的圆片状，将其用毫针刺成筛孔状，然后将姜片覆盖于肚脐上方，用艾条悬灸，距离皮肤约2 cm左右，以局部皮肤潮红为度，每次艾灸约20 min，每周3次，在每次针刺结束后施灸。 应用上述针、灸结合的方法，3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6.2对照组 先口服戊酸雌二醇片(补佳乐，DELPHARM Lille S.A.S.,国药准字J20080036)21 d，1 mg/次，1次/d，最后10 d加服黄体酮胶囊(益玛欣，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902)200 mg，1次/d。月经第5天或停药第5天重复用药，3个用药周期为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.7观察指标及方法

1.7.1性激素指标 治疗前后取空腹静脉血(有自主月经者在月经第2～3天，闭经者即时)3 mL，检测血清黄体生成素(LH)、E2、FSH水平。检验试剂盒由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供。

1.7.2AFC 治疗前后超声检测AFC(已婚者采用经阴道彩超，未婚者采用经腹彩超)。

1.7.3国内改良Kupperman量表评分 在患者第1次治疗开始前和最后一次治疗结束后进行国内改良Kupperman量表评分，评分越高、围绝经期症状越重。

1.7.4焦虑自评量表(SAS)评分 在患者第1次治疗开始前和最后一次治疗结束后进行SAS评分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分属于轻度焦虑，60～69分属于中度焦虑，70分以上属于重度焦虑。

1.7.5临床疗效 疗效评价标准根据第7版《中医妇科学》拟定。痊愈：患者月经周期、经量、经期恢复正常，随访3个月无复发；显效：3个月内行经≥1次，经量有所改善，其他症状消失或明显改善；无效：月经及临床症状均无变化。

2 结 果

2.1性激素指标比较 2组治疗前血清FSH、LH、E2水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后血清FSH水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗组FSH水平明显低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后血清LH水平明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组治疗后血清LH水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清E2水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组卵巢早衰肾虚肝郁证患者治疗前后性激素水平比较

2.2AFC比较 2组治疗前AFC比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，治疗组AFC明显多于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组AFC与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组卵巢早衰肾虚肝郁证患者治疗前后窦卵泡计数(AFC)比较个)

2.3国内改良Kupperman量表评分与SAS评分比较 2组治疗前国内改良Kupperman量表评分与SAS评分组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组改良Kupperman量表评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组改良Kupperman量表评分明显低于对照组(P<0.05)。治疗后，治疗组SAS评分明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组SAS评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组卵巢早衰肾虚肝郁证患者治疗前后改良Kupperman量表评分和SAS评分比较分)

2.4综合疗效比较 治疗组的总有效率为90.0%，对照组的总有效率为65.0%，治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组卵巢早衰肾虚肝郁证患者治疗3个月后综合疗效比较 例(%)

2.5不良反应比较 对照组有5例食欲减退、2例呕吐，不良反应发生率为17.5%。治疗组有2例(5.0%)出现皮下淤血，表现为局部皮色轻微改变，无其他不适，未做特殊处理，后自行吸收。治疗组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

目前，卵巢早衰的病因和发病机制尚不明确，主流观点多认为该病主要与遗传、免疫、代谢、精神心理、环境、医源性因素等相关。西医治疗该病的方案主要为激素补充治疗，该方案可通过激素替代疗法模拟正常人性激素周期变化，建立人工周期，显著改善卵巢早衰患者的围绝经期症状，提高患者生活质量。但存在一定的弊端：其一，并不能从根本上改善卵巢功能；其二，长期应用该方案可增加患者中风、心脏病等的发生概率，有增加患乳腺癌和子宫内膜癌的潜在危险[4]。除此之外，对于有生育要求的卵巢早衰患者，还可选用促排卵治疗、冷冻移植治疗等方案，但存在高排卵率、低受孕率、价格昂贵等问题[5]。

卵巢早衰可归属中医学“闭经”“经水早断”等范畴。《内经》记载：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”提示女性闭经与冲任虚损、天癸衰竭有关。《傅青主女科》中记载：“经水早断，似乎肾水衰涸……肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶！”提示闭经根本病机在于肾虚，肾虚则天癸化源不足，致天癸早竭，月经早断。已有研究表明，肝郁肾虚证为卵巢早衰患者中最常见的证型(约占34%)，其次分别为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、热盛伤津证、肾虚血瘀证、肝郁脾虚证[6]。根据卵巢早衰以肾虚为本的病机，中医治疗以补肾为主，再视证型情况分别联合疏肝健脾、活血滋阴、清热化痰等治法，已有多项研究表明运用中药治疗卵巢早衰效果理想[7-10]。此外，针灸治疗亦是近几年讨论和研究的热点，多项研究表明针灸可改善卵巢早衰或卵巢功能减退患者的临床症状和性激素水平，改善患者的卵巢功能，并且安全性较高[11-13]。此外，还有研究表明，运用温针灸联合中药可以有效改善卵巢早衰患者的卵巢局部血流状态，优化局部微环境[14-15]。在针灸选穴方面，多以补肾固本、疏肝理气、健脾养血、调理冲任为基本原则。一项针对近20年针灸治疗卵巢早衰的文献研究发现，关元、肾俞、三阴交、中极、脾俞、太溪、肝俞是治疗卵巢早衰最为常用的几个穴位[16]。此外，实验研究发现隔药脐疗可以上调卵巢早衰模型大鼠体内血管内皮生长因子的表达，从而促使卵巢周期性血管新生，改善卵巢血供情况[17]，并可有效促进卵泡的生长发育，减少卵泡闭锁，提高卵巢功能[18]。

培元调神针灸法是青岛市第八人民医院在治疗卵巢早衰的过程中不断摸索、不断优化而创立的一项特色疗法。该法是一种针刺联合隔药脐灸的治法，通过精准的配穴联合特色脐灸药物，以达到补肾疏肝、培元调神之功效。培元调神针法在以培元补肾为原则的常规治疗基础上，更强调了调神的重要性。《内经》记载“凡刺之法，必先本于神”“凡刺之真,必先治神”，说明“治神”是针刺的核心,是针灸过程中气至、得气、守气的前提和保障，也是关乎针刺效果如何的关键因素[19-21]。神在中医学上有广义、狭义之分，广义的神为人体生命活动的主宰，狭义的神指人的精神、情志、思维活动。通过长期的临床观察和实践，笔者发现卵巢早衰患者大部分都伴有精神心理变化，如失眠、烦躁、焦虑、情绪淡漠、无故喜悲伤欲哭等“神机失调”的表现，而这种表现在肝郁肾虚证卵巢早衰患者中尤为突出。基于此，青岛市第八人民医院在常规针灸的基础上有所创新，在培元补肾的基础上强调了“治神”的重要性，提出了该套培元调神针法，该针法具有补肾培元、疏肝调神之效。具体所选穴位中关元穴为任脉之穴，为补益元气、调补冲任之要穴，相关研究表明，针灸关元穴具有延缓生殖系统的衰退，调节内分泌的效果[22]；太溪为足少阴肾经之腧穴、原穴，具有补肾固本、滋阴填精之效；肾俞为肾之背俞穴，二者合用肾精、肾气得充，天癸化源不竭，促进月事恢复；三阴交为足太阴脾经之穴，功可滋阴养血，使经血有源，又可活血化瘀、疏通胞脉瘀阻，使经血出路顺畅，且该穴具有肝、脾、肾同调之效，为调经之要穴。中脘为任脉之穴，胃之募穴，功可健脾益气；足三里为足阳明胃经之合穴，胃之下合穴，具有健脾益气、强壮补益之效；联合气冲调补冲任，联合血海养血活血。以上诸穴并用，健脾肾、调冲任、益气血，有培元固本之效。百会、四神聪、神庭、本神均为头部穴位，且均具有调神之效，从“治神”来达到“治形”的作用，且百会为督脉之穴，督脉络脑，从中枢系统来调节性激素分泌，这也和现代医学的“下丘脑-垂体-性腺轴”理论不谋而合；太冲为足厥阴肝经之腧穴，肝藏血、主疏泄，既可调畅情志，又可促进女子排卵与行经；“心者，君主之官，神明出焉”，神门、内关为治疗心神不安的常用配伍，功可宁心安神。取以上百会、四神聪、神庭、本神、神门、内关、太冲诸穴，以调神、疏肝，可显著改善卵巢早衰患者的失眠、情志改变等临床症状，增强机体对针灸的反应性，提高针灸疗效。此外，另取次髎穴刺激骶神经以改善盆腔血供；经外奇穴卵巢穴以改善卵巢反应性；诸穴并用，共奏补肾气、调冲任、安神志之效。

自制脐灸药物益坤膏组方中以菟丝子、覆盆子、枸杞子滋补肾阴，熟地、当归、何首乌以滋阴养血，调补冲任；肉苁蓉、鹿角胶以温补肾阳，取“阳中求阴”之意，以上均为补肾固本之法。又因卵巢早衰患者多见月经后期或闭经，且病程日久，久病入络，故于诸多补药之中另加川芎、赤芍、乳香、没药，以活血化瘀，使整方补而不滞，静中有动。辅料高粱饴以调和诸药，并利于成膏。诸药并用，共奏补肾调经之效。神阙为任脉之要穴，它位于脐中，与督脉之命门穴对应。冲、任、督脉“一源三歧”，皆起于胞中，同出会阴，而故灸神阙穴可起到调冲任、养胞宫之效。神阙穴是先天真息潜藏之处，而肾藏真元、先天之精，灸神阙穴亦具有补肾培元固本之效。已有研究表明，脐部分布有丰富的血管与神经，并且无皮下脂肪，在艾灸的热力刺激下，药物易于渗透吸收[23]。隔药脐灸法具有补益肾气、调理冲任之效，并可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[24]。另外，隔药脐灸可通过改善体内微循环状态、清除氧自由基、调节性激素水平来达到延缓衰老的作用[25]。因此，在艾灸部位上选择了肚脐神阙穴，进行脐灸治疗时，将有补肾调经之效的益坤膏填涂于培元固本之神阙穴，药穴协同，力专效宏，共奏调补冲任、培元固本、补肾调经之效。另用姜片覆盖于上，取其辛散之性，以增强药物渗透能力；加艾灸之温热，一则取其温通之性，促进药物吸收，增强药效；二则用其温补之功，以培元固本。

性激素水平是诊断卵巢早衰的重要指标，也是用于评估卵巢功能的一项重要指标。AFC指超声下检测到的直径2～9 mm大小的卵泡数目，即基础卵泡数量，是反映卵巢储备功能的一项重要指标，正常人基础卵泡数为5～12个，少于5个往往提示卵巢储备功能下降，多于12个则提示多囊卵巢综合征可能，因此AFC也可作为卵巢早衰患者卵巢功能评估的指标之一。改良Kupperman量表是女性围绝经期症状自评表，反映女性更年期症状的严重程度，可通过治疗前后此评分的变化来评估卵巢早衰患者的症状程度，以评估治疗效果。研究表明，在对卵巢早衰人群的调查中，约有34%合并睡眠障碍，33%合并情绪烦躁；约有31%左右的卵巢早衰人群属于情志因素致病，而情志致病组中有50%辨证属于肾虚肝郁证[6]。因此，本研究运用SAS评分用于评估患者的焦虑症状等级，评估患者肝郁症状的严重程度，借以评估疗效。

本研究结果表明：2组治疗后血清FSH水平和改良Kupperman量表评分均明显降低，血清E2水平均明显升高，且治疗组改善幅度优于对照组；治疗组治疗后血清LH水平和SAS评分明显降低，AFC明显增高，对照组治疗后血清LH水平、SAS评分、AFC变化不明显；治疗组的总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。提示培元调神针灸法与戊酸雌二醇片联合黄体酮胶囊序贯疗法均可降低卵巢早衰肾虚肝郁证患者血FSH水平，提高E2水平，改善患者更年期症状，但培元调神针灸法效果更好。此外，培元调神针灸法还可明显降低患者血清LH水平，增加患者AFC，改善患者焦虑症状，而西药对此无明显改善作用。

综上所述，培元调神针灸法可明显调节卵巢早衰肾虚肝郁证患者的性激素水平，增加AFC，减轻更年期症状及焦虑状态，无论从单项指标还是总有效率上均优于戊酸雌二醇片联合黄体酮胶囊治疗，且安全性较好，值得今后在临床中继续研究与推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。