饮食指导联合心理干预对门诊就诊老年糖尿病患者治疗依从性及生活质量的影响

李 艳

（庆阳市人民医院门诊部，甘肃 庆阳，745000）

世界卫生组织将年龄≥65 岁定义为老年，按此标准，截至2016 年，我国老年人口数目达到1.5 亿。老年人是糖尿病的好发人群，随着老年人口基数增加，老年糖尿病患者数目随之增加，因此，老年人是糖尿病防治的重点人群。在糖尿病治疗与管理中，饮食和运动疗法是基石，而治疗依从性是先决条件。与年轻人不同，老年人通常户外活动较多，他们多乐于散步、打太极拳、跳广场舞等，一般能够保证足够的运动量。然而，糖尿病饮食有着比较严苛的原则，他们在饮食上的问题更突出。糖尿病饮食与治疗依从性互为因果关系，一方面，患者一开始依从性就不高，不遵循糖尿病饮食原则；另一方面，患者起初愿意遵循糖尿病饮食原则，但由于无法将理论知识很好地转化为实践，导致膳食结构不合理，从而使血糖控制不佳，患者的负面情绪多，最终依从性降低。调查显示，糖尿病患者饮食自我管理的知信行状况并不乐观。本研究旨在探讨饮食指导联合心理干预对老年糖尿病患者治疗依从性及生活质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年3 月～2021 年12 月在庆阳市人民医院就诊的600 例老年糖尿病患者的临床资料，根据护理方法的不同分为研究组和对照组，每组300 例。研究组：男173例，女137 例；年龄66～82 岁，平均年龄（72.39±4.06）岁；病程5～12 年，平均病程（8.33±2.30）年。对照组：男188例，女112 例；年龄68～81 岁，平均年龄（71.64±5.33）岁；病程4～15 年，平均病程（8.92±2.43）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经庆阳市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经二级及以上医院明确诊断为2 型糖尿病；②年龄≥65 岁；③患者或其配偶、照顾者会使用微信。

排除标准：①1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他糖尿病类型；②合并糖尿病急性并发症；③合并慢阻肺、哮喘、肿瘤、卒中后遗症等其他慢性疾病；④有精神障碍性疾病。

1.3 方法

对照组接受常规健康教育，教育的形式包括发放宣传手册、集体授课及根据患者的生化指标检测结果进行“一对一”针对性教育，教育的基本内容包括2 型糖尿病的发病机制、自然进程、急慢性并发症、膳食营养及运动治疗的一般原则、口服降糖药和胰岛素的使用、自我血糖监测、低血糖的表现与预防、足部护理、糖尿病自我管理的重要性、情绪管理等。

研究组在常规健康教育基础上予以精细的饮食指导及心理干预。教会患者如何简练地使用糖尿病日记本，记录的内容包括每天的饮食、运动、用药及低血糖情况以及每隔2～3 d 指尖末梢血糖自测情况等。每周患者门诊随访一次，医生查看糖尿病日记本，对本周的依从性作一个小总结，根据具体情况分为“完全遵医”与“不完全遵医”，并做好记录。

（1）研究组精细饮食指导的方法：以7 d 为1 个周期，第1 个周期由护士在遵循糖尿病饮食的原则下，根据患者的身高、体质量、劳动强度计算每日总热量，按患者的饮食爱好设计每日三餐及加餐的食谱，清楚标注食物的种类和摄入量，共25 套食谱。第1 个周期为患者及家属学习的过程，第2 个周期即为患者及家属实践的过程，自己独立设计食谱。第1个周期结束后，邀请患者加入“老年2 型糖尿病膳食营养指导”微信群，并采取“找好朋友”的形式，让病友两两之间组成一个小组，在昵称上做好标注。患者每日将三餐进食情况以文字、图片的形式发到微信群中，“好朋友”之间相互检查对方的饮食是否合理。护士每天在群内随机抽查，每周随访时通过糖尿病日记本查看饮食搭配是否合理，若不合理，则需要对患者及其“好朋友”进行共同教育，并继续进行第3 个周期的“找好朋友”（需更换好朋友），以此类推。若患者的饮食搭配合理，则无需进行第3 个周期的“找好朋友”。

（2）心理干预的方法：首先对患者进行访谈，时间15～20 min，不过多地进行引导和暗示，让患者自由讲述，了解他们从发现糖尿病以来的心理变化与应对方式，最后总结患者的心理特征及需求，并制订个体化的心理干预计划。针对有明确需求的患者，从其需求出发，与家属或（和）社会协作尽量满足患者需求。针对有焦虑、抑郁的患者，通过演讲、讨论、联谊活动等方法帮助其树立疾病治愈的信心，激发对生活的热爱。针对有恐惧的患者，通过正性暗示等方法使患者产生积极向上的心态，克服恐惧。

两组患者均完成干预，干预时间为3 个月。

1.4 观察指标

①两组患者干预前后血糖和HbA达标率比较：分别在干预前后测定空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）及糖化血红蛋白（HbA）水平。控制目标：FPG 为4.4～7.0 mmol/L，2 hPG 为＜10 mmol/L，HbA为＜7.0%。达标率= 达标例数/总例数×100%。

②两组患者干预后治疗依从性比较：由于干预前患者的依从性无法客观评价，仅评价干预后的依从性，根据患者糖尿病日记本的反馈情况，在12 周内“完全遵医”的比例为100%为依从性优，70%～99%为依从性良，＜70%为依从性差。依从性=（优+良）例数/总例数×100%。

③在干预前后采用症状自评量表（SCL-90）评估情绪状况，共10 个因子，包括躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、强迫症状、人际关系敏感、精神病性及其他，每项满分100 分，评分越高表示症状越严重。

④采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOLBREF）评估生活质量：包括4 个维度，生理、心理、环境、社会，共26 个条目，每个条目1～5 分，得分越高则生活质量越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖和HbA1c 达标率比较

干预前，两组患者的FPG、2 hPG、HbA达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的FPG、2 hPG、HbA达标率明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预后治疗依从性比较

研究组治疗依从性93.67%，明显高于对照组的84.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后SCL-90 评分比较

干预前，两组患者SCL-90 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SCL-90 评分有不同程度降低，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者干预前后QOL-BREF 评分比较

干预前，两组患者QOL-BREF 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的QOL-BREF 评分均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4 和图1。

3 讨论

3.1 干预后研究组患者的治疗依从性明显提高

治疗依从性差是老年糖尿病患者治疗与管理中的主要障碍之一。基于北京大学中国卫生经济研究中心发布的数据分析显示，社区2 型糖尿病患者饮食、用药及自我血糖监测依从性好的比例分别为66.3%、23.48%、7.02%，总体的治疗依从性较差。本研究结果显示，研究组治疗依从性93.67%，明显高于对照组的84.33%，原因分析如下：①在饮食方面，饮食治疗对血糖控制十分重要，在能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、膳食纤维、微量营养素、钠等方面的摄入量都有明确的要求，需要根据身高、体质量及体力劳动计算每日总热量，并精确蛋白质、脂肪、碳水化合物等的比例。常规宣教重于理论知识的传授，老年患者普遍学历不高，往往无法将学习的理论知识转化到日常生活中。调查显示，糖尿病患者即便接受了饮食指导，仍然有很多患者不会合理搭配营养，不会运用食物交换份法。老年患者在饮食方面缺乏足够的支持，无法做到合理饮食，血糖控制不达标，甚至出现急慢性并发症。长此以往，患者治疗信心下降，对医护人员的信任降低，治疗依从性自然变差。研究组接受精细饮食指导，不仅能从医护人员那里获得具体的食谱，而且还通过独立设计食谱及“找好朋友”的方法，深入理解糖尿病膳食营养治疗的原则，锻炼合理搭配膳食的能力。这样一来，患者不仅了解糖尿病饮食知识，也掌握了合理饮食的技巧，不再为到底如何饮食而烦恼，负面情绪减少，治疗依从性自然提高。②在情绪方面，情绪对治疗依从性具有直接影响。受年龄、学历、经济条件、病程、合并症、未达到降糖目标等多方面因素的影响，老年糖尿病患者容易出现负性情绪，其中以焦虑、抑郁最突出，约25%的糖尿病患者存在抑郁。常规宣教往往是例行公事，缺乏个体化心理干预。中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）指出在糖尿病患者治疗全程需重视其心理评估，并予以完善的干预。干预后研究组SCL-90 评分明显降低，且优于对照组。可见研究组在进行心理干预后，情绪状况得到明显改善，有利于提高依从性。③在情感方面，沟通不足是当下医患之间存在的突出问题。常规宣教通常为知识的单向传授，医患之间缺乏有效沟通，导致患者对医护人员缺乏了解，心目中对医护人员的印象不佳，信任度不高，从而导致治疗依从性低下。而在精细饮食指导与心理干预这个过程中，医患之间的沟通大大增加，有助于增加医患之间的彼此了解，从而形成良好的医患关系。在情感上，患者对医护人员更加信任，从而增加治疗依从性。

3.2 干预后研究组患者的生活质量明显提高

改善糖尿病患者的生活质量是糖尿病治疗的目标之一。研究组的生活质量高于对照组，原因分析如下：生活质量的高低与生理、心理及社会多个层面有关。在心理上，研究组患者的负性情绪减轻。在生理上，研究组患者的FPG、2 hPG、HbA达标率明显提高，说明病情得到满意控制，出现糖尿病急慢性并发症的风险降低。糖尿病患者在生理及心理上均得到改善，其生活质量自然而然提高。

综上所述，优化老年糖尿病患者的健康教育形式，将饮食指导和心理干预从泛化到细化转变，突出人文关怀，对提高老年糖尿病患者的依从性及生活质量具有重要作用。