运用DRG工具对某市三级综合性医院及中医医院对比评价的探讨

●罗 民 刘美娥 虞志军

DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病诊断相关分组）是用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、疾病严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。广西医疗保障局、财政厅、卫生健康委、中医药管理厅根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），结合广西实际情况，制定《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（简称《办法》）。《办法》规定：广西统一颁布DRG细分组及权重，各统筹地区医保部门根据本地实际，采取点数法或费率法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算。全区统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。由自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组及权重，实行动态调整[2]。广西DRG付费统一运用《国家医疗保障DRG(CHS—DRG)分组方案》[3]，结合本地区实际病组情况，采用近3年历史病例数据（2017—2019年），计算出各病组权重及点数，同时分成了1008个细分组，供全广西各地市参照使用。

贺州市二级及以上医院（包括中医医院）于2020年12月开始按广西自治区《办法》实施DRG付费，中医医院与综合性医院使用统一分组方案及病组权重。因DRG一直是以西医诊断及手术编码ICD—10，ICD—9为基础分组，但是这两个版本的编码库缺乏中医类诊断及手术操作编码[4]。贺州市学习柳州市也在中医领域实施DRG付费。对诊断明确、传统中医治疗方法成熟、疗效与手术治疗效果相似的病种归入同一病组，赋予相同点数，鼓励在确保疗效的前提下减少手术医疗资源浪费[5]。实现路径为：中医院住院病历实施两套编码，即一套西医诊断编码，一套中医诊断编码，对诊断明确的疾病和实施手术疾病均使用ICD—10诊断编码及ICD—9的手术与操作编码[6]，按主诊断和手术编码分到核心病组组，以次要诊断、年龄、患儿体重等最后分到某细分病组实现DRG付费[7]。贺州市根据本地区不同等级医院各病组历史平均费用和全区对应病组费用的比较值，设置为当地同级医院病组的差异系数，以区别不同等级医院各病组权重；当地无历史数据或者较少病例的病组，其差异系数设置为1，归为不稳定病组即单议病组；其他为稳定病组。

一、资料和方法

（一）资料来源

采用2021年1—11月两家医院所有按DRG分组病例，除去住院时间超60天（不含）以上、职工生育保险、离休病例，其中综合性医院55701例，中医院19578例。选择全部病例和五个主要诊断大类（MDC）（指主要诊断按解剖及其他大类目进行分类的结果）如多发及常见的呼吸系统疾病及功能障碍(MDCE)、循环系统疾病及功能障碍(MDCF)、骨髓增生性疾病及功能障碍，低分化肿瘤（MDCR）、女性生殖系统疾病及功能障碍（MDCN）、肌肉、骨骼疾病及功能障碍（MDCI））下的已分组病例的各项DRG指标进行比较分析。因分组方案相同，同为三级医院，两家医院在收费标准及差异系数上均相同，各类数据指标具有可比性。

（二）研究方法

统计出全部病例和五个诊断大类的病例数、病组数、病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、实际住院费用与病组点数比、时间消耗指数等的指标做横向比较研究。部分指标计算方法，CMI计算方法：病组权重与差异系数乘积，费用消耗指数计算方法：实际住院费用与所分到病组的标杆费用的比值，实际住院费用与病组点数比：实际人均住院费用与CMI*100（病组点数）比,时间消耗指数:因无法获得本地区各病组平均住院日，用平均住院天数代替费用消耗指数。

二、结果

两家医院全部病例DRG指标结果，综合性医院病例数、病组数、病例组合指数、人均住院费用、实际人均住院费用与病组点数比均高于中医院，费用消耗指数、平均住院天数低于中医院。

两家医院 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五个诊断大类的DRG指标结果，五个诊断大类中各病例数，病组数综合性医院均多于中医院；MDCF、MDCN、MDCI等的 CMI值，综合性医院均高于中医院，MDCE、MDCR综合性医院低于中医院；MDCE、MDCF、MDCN的费用消耗指数综合性医院低于中医院，MDCR、MDCI高于中医院；MDCE、MDCN的实际住院费用与病组点数比低于中医院，其他均高于中医院；五个诊断大类的平均住院天数，综合性医院均低于中医院，详见表1。

表1 三级综合性医院及三级中医医院五个疾病诊断大类中各DRG指标对比

三、讨论分析

整体看，综合性医院在病例数、病组数上明显多于中医院，说明综合性医院在业务量上更大、学科建设方面更全面、诊疗范围更广泛；从病例综合指数（CMI）、费用消耗指数、平均住院天数等数据上也好于中医院，说明综合性医院在诊疗能力上强于中医院，但是实际住院费用与病组点数比，综合性医院高于中医院，该值越低说明医院费用管理越好，综合性医院诊治效益没有中医院好，但是效率好于中医院。

从 MDCE、MDCF、MDCR、MDCN、MDCI五个诊断大类分析：

各疾病诊断大类病例数，综合性医院均多于中医医院，说明综合性医院业务量较中医医院大；但是MDCI综合性医院比中医院略高一些，业务量优势不是很明显。

从病组数分析，五个疾病诊断大类各病组数综合性医院均多于中医院，尤其是MDCF中，综合性医院82个病组数远远多于中医院59个病组数，说明综合性医院在MDCF专业学科上的建设更完善，也说明其在该领域有更多的治疗方法，具有明显技术优势。但是我们发现其他MDCE、MDCR、MDCN、MDCI四个诊断大类的病组数，中医院和综合性医差异不是很明显，考虑到综合性医院病例数较多，所以病组相应增多，综上得出结论该中医院在MDCE、MDCR、MDCN、MDCI等疾病治疗范围也比较全面的，中医院也有一定优势[7]。

CMI值分析MDCF、MDCN、MDCI等的CMI值，综合性医院均高于中医院，说明在这三个专业上综合性医院诊疗技术水平高于中医院；但是在其他专业如MDCE、MDCR的CMI值，综合性医院低于中医院，说明中医院在MDCE、MDCR等专业的诊疗技术水平较综合性医院高。

从费用消耗指数、人均住院费用、实际住院费用与病组点数比分析，单纯比较各诊断大类下的平均住院费用、费用消耗指数可能意义不大，我们用另一个指标，实际住院费用与病组点数比、费用消耗指数一起比较分析才有意义，MDCE、MDCF、MDCN的费用消耗指数综合性医院低于中医院，但是只有MDCE、MDCN的效益好于中医院，其他MDCF、MDCR、MDCI效益均低于中医院。尤其MDCR，中医院治疗的病人复杂程度比综合性医院高、病人消耗医疗资源却少于综合性医院，显示出了中医治疗MDCR疾病的优势[8]。

从平均住院天数分析五个诊断大类下的病例平均住院日，综合性医院均低于中医院，说明综合性医院的效率比中医院高的，尤其是MDCF、MDCN、MDCI等疾病，即使病人诊疗难度大，但是其住院日却低于中医院，更显示了在这三个专业的诊疗效率上综合性医院具有明显优势。

四、结论

综合性医院和中医院同用一个DRG分组方案来实施DRG付费是可行的，且可以运用DRG指标与不同类型医院做对比，发现优势及不足。整体上综合性医院诊疗范围、诊疗技术水平、诊疗效率高于中医院，但是效益却低于中医院。五个诊断大类的诊疗范围综合性医院比中医院全面，MDCF、MDCN、MDCI诊疗水平综合性医院高于中医院，但是MDCE、MDCR的诊疗水平中医院高于综合性医院。MDCE、MDCN治疗效益、效率综合性医院好于中医院，MDCF、MDCR、MDCI的效益中医院好于综合性医院。中医院在诊疗效率上明显低于综合性医院，这可能和中医的治疗方式有关，如治疗疗程较长，这也提醒社会医疗保险经办机构，DRG主要是以西医疾病诊断和手术编码为基础的，适用于急性疾病运用，能否体现中医治疗特点[9]。也提醒中医院需要适当提高诊疗效率，加快周转。在MDCI、MDCR疾病，中医院治疗效益明显好于综合性医院。因此，中医院可以利用中医特色深耕优势学科，积极发展；中医是中华民族的传统瑰宝，为了发扬中医治疗，也可以结合中医治疗特点制定适合中医发展的付费方式[10]。综合性医院要有危机意识，加强费用管理，提高效益。可以在各系统疾病的手术、操作治疗中发挥西医优势，做大做强，服务当地群众。