液基薄层细胞学检查对不同年龄女性宫颈病变的诊断价值

张云清，郝文东，薛丽娜，韩慧慧

延安大学附属医院1病理科，2老年病科，3妇产科门诊，4产科，陕西 延安7160000

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，目前临床已经证实，高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是导致宫颈癌的关键因素[1-2]。由于HPV 检测、第二代基因杂交捕获法（hybrid capture 2，HC2）等各筛查手段逐渐应用于临床，发达国家宫颈癌的发病率和病死率均明显下降，但中国及其他发展中国家宫颈癌筛查和免疫接种不够规范，导致宫颈癌的病死率仍然较高。据世界卫生组织统计，发展中国家80%的病例在确诊时已达到浸润晚期，且有年轻化的趋势[3]。自2006 年宫颈癌疫苗研发上市，发达国家就实施了全女性接种策略，但该手段不针对所有的高危病毒，且无法替代宫颈癌筛查，因此实施宫颈癌早期筛查至关重要。

液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）是指通过处理阴道脱落细胞，排除红细胞、分泌物等干扰，将有价值的细胞于样品中固定[4]。该方法不同于传统巴氏涂片，取材后的阴道脱落细胞是直接放置于特殊处理的保存液中，而非暴露于空气中，避免了细胞风干变形的情况，提高了标本满意度[5-6]。由于各地区年龄分布存在差异，宫颈癌发病情况也有所不同，可根据TCT 筛查类型对疫苗接种情况进行针对性指导。为了解本地区宫颈癌发病情况，本研究回顾性分析不同年龄段女性的TCT 结果，以宫颈活检诊断为金标准，评估TCT 对各年龄层女性宫颈病变的检出率，为各年龄层女性宫颈病变的诊断和疫苗接种提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月至2021 年11 月在延安大学附属医院行TCT 检查的体检者。纳入标准：①自愿接受TCT 检查；②无临床症状，在延安大学附属医院进行健康体检；③均接受阴道镜病理活检。排除标准：①体检资料不完整；②妊娠期女性；③0～12 个月婴幼儿。依据纳入和排除标准，本研究共纳入6500 例体检者，年龄19～89 岁，平均（38.84±18.71）岁，其中18～20 岁1620 例，21～30 岁1800 例，31～40 岁1080 例，41～50 岁680 例，51～60 岁720 例，61～80 岁600 例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 TCT 检查 体检者均取截石位，临床医师将窥阴器深入阴道以显示宫颈，观察有无脓液或血液，若存在需用棉签轻轻擦拭，后将宫颈刷放于宫颈口内，宫颈刷前的长毛刷需确保置于宫颈管内以便于取材，捏住宫颈刷顺时针旋转3～5圈，避免用力过猛或太轻。而后取出宫颈刷放于保存液中，拧紧瓶盖并送检。处理样本时，首先进行编号，依次将过滤器置于12 ml 的离心管中，1650 r/min 离心5 min，离心结束后置于自动样本转移机进行转移，然后取离心后的沉淀物振荡30 s。若首次离心发现细胞数量较少，可取标本放入离心管中进行二次离心。离心后立即制片，将载玻片摆放在染色底板上，依次编号，并将各样本离心管按编号顺序放置，进行制片染色。染色后脱水，将样本置于无水乙醇中1 min，取出擦干后置于二甲苯溶液中5 min 进行透明处理。若溶液变浑浊或颜色改变，需更换溶液，重新进行试验。最后进行烘干，显微镜镜检。镜检结果判断：根据宫颈细胞变异程度，将病变程度划分为：①无上皮内瘤变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）；②无明确意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）；③不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）；④低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）[包括HPV 感染/轻度异性增生/宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ]；⑤高度鳞状上皮内病 变（high- grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑥鳞状细胞癌[7-8]。

1.2.2 阴道镜下病理活检 体检者取截石位，临床医师将阴道镜镜头与阴道口齐平，外阴与镜头相距约20 cm。前后移动阴道镜，调整至合适的焦距使显示屏清晰，再分别调整两侧目镜大小和两眼间距，使双侧目镜下物像清晰。观察外阴解剖结构旁有无赘生物，观察外阴是否色素改变等。使用窥阴器扩张阴道，并轻柔放置于阴道内，用纱布拭去黏液。设置观察倍数为7.5～15.0 倍，探讨有无赘生物及外观形态等。然后采用醋酸溶液涂抹于观察处，观察鳞柱交界处的清晰度、宫颈暴露范围、有无病变细胞、异常血管及病变程度。结束观察后缓慢拿出窥阴器，同时观察阴道壁及周围区域病变情况及病变大小。此过程中配合绿色滤光镜方便显示血管，若观察不清可以使用复方碘溶液对观察区域进行染色，观察不被染色部位。醋酸试验要等待1～2 min 再观察，碘染色后可直接观察。对可疑的解剖结构进行消毒，使用活检钳取直径约3 mm 的组织送病理活检，对怀疑存在病变的颈管或颈管内部位，取宫颈内膜和黏液送检。若不存在疑似病变，则于移行带处选择3、6、9、12处取样。病理活检结果：①宫颈良性病变（炎症或息肉）；②LSIL；③HSIL；④鳞状细胞癌[9-10]。

1.3 TCT 检查与病理活检对宫颈病变的诊断一致性标准

依据Bethesda 报告系统（The Bethesda System），将TCT 检查结果中NILM 判定为阴性，其余均判定为阳性，其中ASCUS 为核异质细胞；LSIL为可疑恶性细胞，进展为浸润癌的可能性较小，包括CINⅠ和HPV 改变；HSIL 为高度可疑恶性细胞，进展为浸润癌的可能性较大，包括CINⅡ、CINⅢ和鳞状上皮原位癌。病理活检将正常或炎症判定为阴性，CINⅠ及以上判定为阳性。本研究将病理活检结果作为金标准，评估TCT 对宫颈病变的诊断效能，即符合、诊断过度、诊断不足：①若TCT 检查为NILM，病理诊断结果为正常或炎症；若TCT诊断为ASCUS 及以上，病理诊断结果为CINⅡ及以上，规定为符合。②若TCT 检查诊断为NILM，病理诊断为CINⅠ及以上，为诊断不足；③若TCT诊断为ASCUS 及以上，病理学检查诊断为CINⅠ及以下，为诊断过度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT 检查诊断不同年龄段宫颈病变的检出及分布情况

随着年龄的增长，TCT 检查对宫颈病变的阳性检出率不断升高，51～60 岁、61～80 岁女性的TCT 阳性检出率分别为9.86%（71/720）、10.00%（60/600），均高于18～20 岁女性的6.85%（111/1620），差异均有统计学意义（χ2=6.293、6.103，P＜0.05）。（表1）

表1 TCT 检查对不同年龄段宫颈病变的检出及分布情况

2.2 TCT检查与病理活检对宫颈病变的诊断符合率

病理活检结果显示，6500 例体检者中，正常或炎症5960 例，CINⅠ患者141 例，CINⅡ患者135例，CINⅢ患者169 例，鳞状细胞癌患者95 例。TCT 检查诊断宫颈病变与病理活检结果的诊断符合率为95.25%（6191/6500）。（表2）

表2 TCT检查诊断宫颈病变的分布情况与病理活检结果的对照

2.3 TCT 检查对宫颈病变的诊断效能

TCT 检查诊断宫颈病变的灵敏度为80.56%（435/540），特异度为98.57%（5875/5960），假阳性率为1.43%（85/5960），假阴性率为19.44%（105/540），阳性预测值为83.65%（435/520），阴性预测值为1.76%（105/5980）。（表3）

表3 TCT检查诊断宫颈病变的结果与病理诊断结果的对照

3 讨论

宫颈癌从早期CINⅠ逐渐过渡至CINⅡ、CINⅢ，再进展为微小浸润癌，最后形成浸润癌，该过程需要8～10 年。早期筛查病变并及时干预治疗，可阻止病情加重，有效降低病死率[11-12]。

近年来，巴氏涂片在宫颈癌筛查中应用较为普遍，可通过宫颈涂片达到早期诊断宫颈癌的目的。但传统的细胞学检测存在较高的假阴性率，可能原因包括以下2 个方面：①少数细胞黏附在细胞刷上，可能导致多数病变细胞无法送检；②涂片的厚度较难把控，涂片较厚会使血细胞覆盖于病变细胞上，较难观察。基于此，TCT 检查更易被人们接受。TCT 检查取样后的宫颈刷是直接置于保存液中，避免了风干带来的细胞变形的负面影响，且制片染色全由系统化处理，排除了血液及脓液的干扰，标本上只剩余正常和病变的上皮细胞，厚度适宜，每个细胞的形态都可被清晰观察，明显提高了取材满意度和阳性检出率[13-14]。

研究指出，年龄是宫颈癌发生的重要因素[15-16]。本研究为探讨不同年龄段女性TCT 检查诊断宫颈病变的阳性检出率，结果显示，TCT 阳性检出率随年龄增长而升高，阳性检出率较高的年龄段为51～60 岁和61～80 岁，且50 岁以上女性的TCT 阳性检出率高于18～20 岁女性（P＜0.05）。这是由于女性超过50 岁后，卵巢功能逐渐退化，雌激素水平也在缓慢下降，绝经后阴道内环境发生了变化，使其免疫应答能力下降，使宫颈细胞发生感染或反应性病变。因此，需加强对50 岁以上女性宫颈病变的筛查，培养其健康意识，基于中国女性对宫颈癌预防意识不强的现状来看，应重点加强宣传教育，动员适龄女性进行TCT 筛查，这对早期宫颈癌的预防、诊断及治疗有重要意义。

研究显示，TCT 检查的适用人群较为广泛，无年龄禁忌，且TCT 检查对所有有性生活史的女性均适用。TCT 检查的普适性是宫颈癌筛查的一大亮点，可弥补30 岁女性不适用HPV 检查的缺陷，这与国外宫颈癌筛查意见相符合。美国宫颈癌筛查指南自2018 年就建议全国21 岁以上的女性3 年内进行一次TCT 检查[17-18]，2020 年美国癌症协会将筛查年龄限制为25 岁以上[19]，这是由于年轻女性的一过性HPV 感染率较高，自主消散情况较为多见，导致阴道镜转诊率升高，增加了对无病女性的侵入性检查风险。本研究对1620 例18～20 岁女性进行宫颈病变筛查，TCT 阳性检出率仅为6.85%，与上述指南结果一致，因此，可延缓20 岁以下女性的首次筛查时间，或推迟筛查间隔。总而言之，相对于HPV 检测，TCT 检查的适用范围更为广泛。

在TCT 异常结果中，ASCUS 作为一项排除性诊断，仅可提示存在病变危险[20]。ASCUS 形态多样，可由感染、炎症、浸润癌等因素引起。若细胞核增大范围不明显，有可能是炎症所致，不可轻易诊断癌变。若在镜下观察到数个细胞的细胞核较大或染色质显色不清，则考虑为退变细胞。本研究结果显示，185 例ASCUS 患者中，存在经病理活检证实为正常或炎症的26 例病例，而病理活检证实为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈鳞状细胞癌患者分别为60、56、22、21 例，提示ASCUS 的病变类型多样，需对该类患者多加重视，密切观察临床症状，若发现有赘生物需转诊阴道镜病理活检，以提高宫颈癌的早期检出率。

综上所述，各年龄层女性接受TCT 检查对宫颈病变的检出率均较高，可广泛应用于临床，尤其适合年龄20～30 岁不适用HPV 检测的人群。