经皮内镜椎板间开窗椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效①

孙 健，陈凡州 ，刘 鸽

(南阳医学高等专科第三附属医院骨外科, 河南 南阳 473000)

腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，骶核组织突出刺激和压迫神经根而引起的一种综合征，其临床症状主要是腰痛、坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限[1]。多数急性发作患者可保守治疗，对保守治疗3个月效果不佳的患者，通常建议外科治疗缓解疼痛。近年来，随着微创技术的发展，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术成为治疗腰椎间盘突出的主要方式，但其存在椎间盘摘除不全、手术操作难度高等问题[2]。因此寻找一种安全有效的手术方式，提高治疗效果，成为目前临床上亟需解决的问题之一。经皮内镜椎板间开窗椎间盘切除术具有切口小、椎旁软组织剥离少、对患者创伤小等优势。基于此，本研究拟通过临床对照，探讨经皮内镜椎板间开窗椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2019-02～2021-02收治的80例腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例，其中对照组男25例，女15例，年龄45～75岁，平均(60.16±1.12)岁；病程7～24个月，平均(14.22±1.43)个月。观察组男24例，女16例，年龄46～75岁，平均(60.21±1.18)岁；病程8～24个月，平均(14.31±1.40)个月。本研究经患者及家属同意及医院伦理委员会批准，上述资料两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，可比。

诊断标准：参照《常见病康复诊疗规范—腰椎间盘突出症分级康复诊疗指南解读》[3]中关于腰椎间盘突出症的诊断标准。

纳入标准：(1)符合上述诊断标准者；(2)保守治疗8周后无缓解甚至加重者；(3)X线检查确诊为单节段腰椎间盘突出等。

排除标准：(1)既往椎间盘手术后复发；(2)合并恶性肿瘤病理性骨折；(3)合并凝血功能障碍、肝肾功能不全及系统性感染者等。

1.2 方法

给予对照组患者经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术治疗，给予患者椎管内麻醉，腹部悬空，通过测量横断面CT，根据患者体型选取8 cm切口，C臂机透视下，亚甲蓝与泛影葡胺混合液作椎间盘造影，透视下穿刺至正位针尖于椎弓根内侧线，以导丝为中心，扩张工作通路，置入内镜操作系统，减压神经根，置入低温等离子刀射频消融，止血，行纤维环修复。

给予观察组患者经皮内镜椎板间开窗椎间盘切除术治疗，使用大通道Delta内镜，患者全身麻醉，腹部悬空，C臂机透视下，于病变节段椎间隙旁做1 cm切口，在深筋膜内置入扩张管，透视确定位置，取出扩张管，使用磨钻行椎板开窗减压，切除部分黄韧带，清除部分破裂的纤维环、椎间盘髓核组织，置入低温等离子刀射频消融，止血，行纤维环修复。

1.3 观察指标和评价标准

(1)手术指标，包括手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、手术并发症、术后卧床时间。(2)疼痛评分及功能障碍指数，采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估患者术前、术后1个月、末次随访的疼痛情况，VAS评分总分为10分，分数越高，表明患者疼痛程度越重；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]评估患者术前、术后1个月、末次随访的功能障碍，ODI评分总分为100分，分数越高，表明功能障碍越明显。(3)治疗效果，采用改良MacNab[6]标准评估疗效，分为优、良、可、差，优良率=(优+良)/总例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标比较

两组患者术中出血量、住院时间、术后卧床时间、手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者手术时间短于对照组患者，术中透视次数多于对照组患者(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 疼痛评分及功能障碍指数

与手术前相比，手术后1个月、末次随访两组患者VAS评分、ODI评分均降低(P<0.05)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛评分及功能障碍指数比较分)

2.3 治疗效果

两组患者治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗效果比较[n=40,n(%)]

3 讨论

腰椎间盘突出症的发病机制主要包括机械压迫机制(突出的椎间盘压迫神经根、马尾神经，使毛细血管血流减少，增加神经根对疼痛的敏感性)、炎性反应机制(破裂的椎间盘会释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反应)、神经体液机制(背根神经节损伤时，神经肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器引发疼痛)等[7]。对于症状较轻的患者，可采取卧床休息、理疗、佩戴腰围下床活动等非手术方法，对于症状严重者，需通过采取外科手术治疗改善预后。

微创脊柱内镜入路包括经椎板间入路、经椎间孔入路、极外侧入路，不同入路方式减压范围不同，需根据患者椎间盘病变位置、节段进行选择[8]。传统椎板间入路会过度牵拉神经和硬膜囊，损伤风险较高，脊柱内镜通过椎板尖开窗技术，使手术视野及操作区域更清楚，保留黄韧带，可减少损伤神经根和硬膜囊损伤，若合并中央椎管，可行单侧入路双侧减压[9]。既往有研究结果显示，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和椎板间开窗椎间盘切除术均能取得较好的疗效，椎间孔入路椎间盘切除术更适合高龄患者、外侧型、极外侧型腰椎间盘突出症[10]。本研究结果显示，两组患者术中出血量、住院时间、术后卧床时间、手术并发症发生率差异无统计学意义，观察组患者手术时间短于对照组患者，术中透视次数多于对照组患者，与手术前相比，手术后1个月、末次随访两组患者VAS评分、ODI评分均降低，两组比较差异无统计学意义，两组患者治疗效果差异无统计学意义，表明经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和椎板间开窗椎间盘切除术均可改善腰椎间盘突出症患者临床症状及腰椎功能，椎板间开窗椎间盘切除术的手术时间较短，操作较方便，与王淼鑫[11]研究结果相符。椎板间开窗椎间盘切除术的手术时间短的原因可能在于椎板间开窗难度较低，且大通道内镜允许更大内镜进行椎板开窗，导致手术效率更高，椎间孔技术定位操作复杂，对操作者的技术要求更高[12]。

综上，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和椎板间开窗椎间盘切除术均可改善腰椎间盘突出症患者临床症状及腰椎功能，椎板间开窗椎间盘切除术的手术时间较短，操作较方便。但本研究样本量较少，需扩大样本量进行多样本量、多中心点的进一步研究。