CBCT三维重建及X线片用于诊断口腔正畸患者埋伏牙的效果比较

冯耀浦，张铁良，郭昱成，周洪

1.宝鸡市口腔医院正畸科，陕西 宝鸡 721000；

2.西安交通大学附属口腔医院正畸科，陕西 西安 710004

埋伏牙指牙齿萌出期已过而仍在颌骨组织中未能萌出的牙齿，是口腔颌面部常见病症。埋伏牙可引起咬合关系紊乱、牙弓不完整等，不仅影响面部美观，还会对患者心理健康产生不良影响，因而在发现埋伏牙后需进行早期治疗干预[1]。有报道显示，埋伏牙在我国青少年人群中的发病率为1%～3%，其中有14.2%的患者可发生邻牙牙根吸收，因而需尽早明确其口腔病变情况并制定相应的正畸方案[2]。X线检查既往在埋伏牙的诊断及治疗方案的指导中应用广泛，可观察患者牙齿畸形、口腔骨骼异常形态等状况，但影像的易变性和重叠性使其无法准确显示患者埋伏牙分布状态，影响诊断结果[3]。随着影像学技术的不断发展，锥形束电子计算机断层扫描(CBCT)三维重建技术的出现使得埋伏牙位置的显影更为准确[4]。但对于CBCT三维重建和X线片用于口腔正畸患者埋伏牙的诊断价值比较，相关报道较少。本研究旨在探讨CBCT三维重建及X线片用于诊断口腔正畸患者埋伏牙的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年10月至2020年10月在宝鸡市口腔医院接受影像学诊断的80例口腔正畸埋伏牙患者(共计122颗牙齿)作为研究对象，其中男性45例，女性35例；年龄8～26岁，平均(13.67±2.34)岁；替牙期47例，恒压期33例；单牙埋伏51例，双牙埋伏19例，三牙埋伏7例，四牙埋伏3例。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准(1)参照《口腔正畸学》[5]关于埋伏牙的诊断标准，所有患者牙根已经完全发育但逾期未萌；(2)年龄8～26岁；(3)患者及其家属知晓本次试验内容及目的，且签字同意。

1.3 排除标准(1)第三磨牙埋伏阻生、唇腭裂合并牙槽嵴裂或合并其它口腔疾病患者；(2)有既往正畸治疗史；(3)伴有恶性肿瘤或心、肝、肾功能器质性障碍者；(4)因精神疾病或其他原因无法配合影像学检查。

1.4 方法(1)X线平片扫描检查：患者进入检查室后两眼平视前方，自然站立，使得上下颌中切牙紧紧合在咬合条上，使用参数设置为电压70 kV、电流8 mA的X线设备分别从近中、正位及远中处进行10°～20°倾斜拍摄，将采集到的图像进行埋伏牙位置分析；由参加医学影像学工作10年以上的两名医师共同对图像进行分析。(2)CBCT扫描与三维重建：在患者进行X线平扫后进行CBCT扫描，嘱患者行端坐位，将头部固定于旋转单元下方，使水平定位激光线处于上下唇中间，采用意大利迈锐Hyperion X9型口腔锥形束CT进行360°扫描(每次扫描时X线球管和探测器周围绕患者同步旋转360°摄影)，将参数设置为管电压120 kV，管电流5 mA，球管频率36 kHz，扫描范围23 cm×17 cm，影像重建时间为180 s；将采集数据进行三维图像重建，最终获取口腔颌面部3D重建图像；由参加医学影像学工作10年以上的两名医师共同对三维图像进行分析。(3)治疗：根据CBCT三维重建影像提供的信息来确定治疗方案，对应采取手术拔除治疗患者则在局部麻醉下选择适合路径微创拔除埋伏牙，尽可能减少去骨量；对可保留的埋伏牙则选择合适开窗路径，暴露其牙冠并黏接正畸牵引装置进行牵引手术治疗。

1.5 观察指标统计分析所有患者手术诊断结果。以手术诊断结果作为金标准，采用Kappa检验分析CBCT及X线片在埋伏牙牙弓唇腭侧位置判断的灵敏度、特异度、准确率。埋伏牙牙弓唇腭侧位置包括唇颊侧埋伏(埋伏牙的整个牙体位于牙弓的唇颊侧骨壁)、舌腭侧埋伏(埋伏牙的整个牙体位于牙弓的舌腭侧骨壁)、冠腭根唇侧埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的舌腭侧骨壁，牙根位于牙弓的唇颊侧骨壁)、冠唇根腭侧埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的唇颊侧骨壁，牙根位于牙弓的舌腭侧骨壁)[6]。

1.6 统计学方法应用Epi Data 3.1建立数据库，运用SPSS17.0对数据进行统计分析。计量资料先进行正态分布检验。若符合正态分布，采用均数±标准差(±s)进行统计描述，进行方差齐性检验，若方差齐，两组独立样本设计的数据比较采用t检验，两组配对设计数据比较采用配对t检验，计数资料采用频数、构成比或率进行统计描述，组间比较采用χ2检验，多组样本率总体比较有差异，进一步采用χ分割法进行多重比较，一致性采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 埋伏牙分布情况经手术结果证实，122颗埋伏牙主要分布于上颌前牙区、下颌前牙区，分别占其总数的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上颌，占埋伏牙总数的15.57%，见表1。

表1 122颗埋伏牙分布情况

2.2 CBCT和X线片判断埋伏牙牙弓唇腭侧位置的一致性经Kappa检验一致性分析显示，CBCT和X线对埋伏牙均具有较好的诊断效能，且CBCT评估埋伏牙在唇颊侧、舌腭侧、冠腭根唇侧、冠唇根腭侧的Kappa值均高于X线。CBCT和X线片评估埋伏牙在唇颊侧、舌腭侧、冠腭根唇侧、冠唇根腭侧的灵敏度、特异度、准确率见表2和表3。CBCT及X线显示埋伏牙位置见图1、图2。

表2 两种检查方法对埋伏牙牙弓唇腭侧位置的检出情况比较[颗(%)]

表3 两种检查方法判断埋伏牙牙弓唇腭侧位置的一致性Kappa检验分析结果(%)

图1 经CBCT显示埋伏牙位置图像

图2 经X线显示埋伏牙位置图像

3 讨论

由于埋伏牙分布差异较大，明确其阻生或多生位置、颌骨内埋伏牙数量、牙齿冠根发育情况、与周围组织的关系等因素对制定治疗方案具有重要的指导意义[8]。CBCT技术的出现极大的促进了口腔临床医学的发展，该手段通过较低的射线量围绕投照体做环形数字式投照，然后将获得的数据在计算机中重组以获取三维图像，从而获得与实体1∶1比例的显影效果[9]。目前国际上已逐步将CBCT用于口腔颌面部硬组织病变的检查，但国内尚未完全普及，其临床应用价值还需进行更多临床研究来证实[10]。

本研究中，经手术结果证实122颗埋伏牙主要分布于上颌前牙区、下颌前牙区，分别占其总数的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上颌，占埋伏牙总数的15.57%。埋伏牙主要发生部位是在上颌前牙区，尤其是上颌尖牙，其埋伏率最高，这与王婷等[11]的研究相符。笔者通过分析认为，牙齿在萌出过程中属上颌尖牙的萌出道最长且曲折，因而其生长过程中可能受到某些因素影响而发生阻生现象。目前认为埋伏阻生牙可能因乳牙病变及萌出道障碍而引起，尤其是萌出道阻力增加时，其不能正常萌出风险则越高[12]。另外本研究还对患者恒牙埋伏阻生的病因进行探讨，认为食物精细程度越来越高使得人类咀嚼器官发生退行性演变，牙弓长度变小，形成牙齿埋伏阻生；牙胚位置、萌出方向及牙胚形态异常均可能引起埋伏牙的发生，另外还有口腔卫生不良引起乳牙根尖病变等可控因素引起的埋伏牙，患者需对可控因素进行关注，以减少埋伏牙的发生。

本研究经一致性分析结果显示，CBCT与X线片在埋伏牙牙弓唇腭侧位置判断中均具有一定价值，且CBCT评估埋伏牙在唇颊侧、舌腭侧、冠腭根唇侧、冠唇根腭侧的Kappa值普遍高于X线片评估的Kappa值，提示CBCT对埋伏牙的定位及诊断效能更高。传统的X线是根据患者咬合情况来判断其埋伏牙的唇腭向位置，容易受到牙齿倾斜度、投照角度的影响，且由于二维图片容易导致重叠区的埋伏牙放大变形，使其无法准确显示埋伏牙唇腭向位置及其邻近组织的解剖关系。因而X射线只能使临床医师通过二维图片层面显示来对三维立体关系进行判断，容易受到患者颌骨解剖方向、图像清晰质量等因素的影响，增加误判发生几率，因而在术前诊断中的应用具有一定局限性。CBCT主要从冠状面、矢状面、轴面任意平面上对容积扫描数据资料进行重建，从而获取相应解剖断面影像，显示埋伏牙周围复杂的解剖关系[13]。CBCT三维重建方式主要包括曲面重建、序列纵断面重建、容积再现技术等，曲面重建通过重建指定曲面图像，将蹄形颌骨伸展拉直显示在同一平面，使得牙弓形态及图像清晰度不变形；序列纵断面重建能显示上下颌牙弓呈正交垂直关系的纵断面影像，从而测量出埋伏牙到唇颊侧或舌腭侧骨壁的距离，另外还能显现埋伏牙与上下颌神经管的毗邻关系，为牙齿的拔除或牵引提供依据；容积再现可完整显示组织器官的三维图像，使得颌骨和整个牙列能以立体形式展现，使得埋伏牙的整个牙体可以被更好的显露[14]。

综上所述，CBCT及X线片均可用于口腔正畸患者埋伏牙的诊断，但CBCT可更准确的对埋伏牙牙弓唇腭侧位置进行判断，且在一定程度上可对治疗方案的制定进行指导。此外，本研究仍存在不足，如在设计上由于病例数限制，不能进行分组比较，因而对于不同影像学方式指导口腔正畸患者治疗方案的临床意义的观察较为有限，不能更好的突出两种影像学手段的价值，因而还需在后续研究中扩大样本量以进一步对两种影像学手段应用效果进行评价。