轻型地中海贫血对辅助生殖技术妊娠结局的影响

林慧，许承明，文平，胡素熔，段金良

(中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院生殖中心，桂林 541002)

地中海贫血(简称地贫)是人类最常见的单基因遗传性疾病之一，主要包括α和β两种类型[1]。中国南方是地贫的高发区，尤其是两广地区(广西、广东)。既往研究显示，广西地区α地贫携带率为17.55%，β地贫携带率为6.43%[2]。从患者临床症状分析，静止型携带者无贫血症状，属于健康人群；轻型主要表现为轻微贫血症状，对健康威胁不大；中间型和重型地贫(包括α和β地贫)均为致残或致死性遗传血液病[3]。目前关于严重类型地贫患者的自然生育状况已经有较多报道[4-6]，而对于轻型地贫患者的生育状况鲜有关注。本研究回顾性分析本生殖中心轻型地贫患者行辅助生殖技术(ART)助孕后的妊娠结局，以期为临床研究提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2018年1月1日至12月31日在本生殖中心经地中海贫血基因检测确诊为轻型地贫，且首次取卵行ART治疗的夫妇为研究对象。

纳入标准：女性年龄<35岁；夫妻双方染色体数目和结构正常；夫妻双方均行地贫基因、血红蛋白电泳检测，一方确诊为轻型地贫；血常规示平均红细胞体积(MCV)<80 fl和(或)平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27 pg；因输卵管因素行助孕治疗。

排除标准：夫妻双方合并器质性病变(如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等)、内分泌疾病(如多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进、高泌乳素血症等)或其他单基因遗传疾病。

共纳入一方为轻型地贫的174对夫妇，按照男、女方地贫基因检测结果进行分组：女性轻型组(其配偶地贫基因正常)88例，共88个取卵周期、111个移植周期；男性轻型组(其配偶地贫基因正常)86例，共86个取卵周期、115个移植周期。选择同期来院治疗、夫妻双方地贫基因检测正常的100例不孕症妇女为非地贫组(100个取卵周期，126个移植周期)。

二、研究方法

1.基因检测：因地中海贫血发生具有明显的地域性，本中心对初次行ART助孕的夫妇常规进行地贫基因检测。抽取男女双方外周血2 ml，EDTA抗凝后，采用DP318-02血液基因组DNA提取试剂盒(北京天根生化)提取血液DNA。α地中海贫血基因检测试剂盒(Gap-PCR法)、非缺失型α地中海贫血基因检测试剂盒(PCR探针法)、β地中海贫血基因检测试剂盒(PCR探针法)均购自深圳益生堂生物企业有限公司。按照上述试剂盒说明书操作，使用ABI2720 PCR仪(Thermo，美国)进行扩增。地贫点突变型运用PCR结合反向斑点膜条杂交技术检测，缺失型采用多重PCR结合琼脂糖凝胶电泳技术检测。检测项目包括β地贫(常见17种突变)、α地贫点突变型(CS、QS、WS突变)、α-地贫缺失型(-α3.7、-α4.2、--SEA、--THAI)，罕见型地贫不在本检测范围内。

2.促排卵及IVF-ET：采用长方案、拮抗剂方案促排卵，行常规IVF或ICSI授精，胚胎培养至D5、D6囊胚，行新鲜囊胚移植，移植1～2枚囊胚(至少含1枚优质囊胚)。剩余囊胚冷冻保存，择期行冻胚复苏再移植。使用黄体酮注射液(浙江仙琚制药)进行黄体支持，移植后30 d行超声检查，宫腔内见妊娠囊视为临床妊娠。

3.观察指标：收集3组患者的D3胚胎数、D3优质胚胎数、囊胚形成数、优质囊胚数、临床妊娠率、种植率、流产率、胎儿畸形率、多胎妊娠率、早产率、活产率、异位妊娠率等。种植率=着床胚胎数/移植胚胎总数×100%，临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%，流产率=流产周期数/妊娠周期数×100%，早产率=早产周期数/妊娠周期数×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/妊娠周期数×100%，活产率=活产周期数/移植周期数×100%，胎儿畸形率=畸形胎儿数/总的胎儿数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况

3组患者的一般资料，包括女方年龄、体质量指数(BMI)、基础FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。女性轻型组(88例)中α地贫55例，β地贫33例；男性轻型组(86例)中α地贫60例，β地贫26例，具体基因信息见表2。

表2 轻型地贫患者基因信息情况表

二、3组患者胚胎发育情况比较

3组间D3胚胎数、D3优质胚胎数、囊胚形成数、优质囊胚数比较，女性轻型组较高，非地贫组较低，但差异无统计学意义(P>0.05)；3组间D3优质胚胎率、囊胚形成率、优质囊胚率比较，女性轻型组的D3优质胚胎率较高，男性轻型组的囊胚形成率和优质囊胚率较高，非地贫组相对较低，但差异亦无统计学意义(P>0.05)(表3)。

三、3组患者妊娠结局比较

女性轻型组共移植111个周期，男性轻型组115个周期，非地贫组126个周期。3组间比较，女性轻型组、男性轻型组的临床妊娠率、种植率略高于非地贫组；女性轻型组的流产率和胎儿畸形率较其他两组有增高的趋势，但均无显著性差异(P>0.05)；3组患者的多胎妊娠率、早产率、活产率、异位妊娠率比较亦无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 各组患者妊娠结局比较(%)

女性轻型组的胎儿总数61个，其中3例孕妇的5个胎儿(2例为双胎妊娠)于孕22周发现畸形，畸形率为8.2%(5/61)。其中1例孕妇的胎儿重度唇腭裂，于孕23周孕妇要求引产；1例孕妇为双胎妊娠，1胎颅脑畸形、1胎手脚畸形，已于孕24周引产；另1例孕妇也为双胎妊娠，孕24周发现双胎均为心脏畸形，夫妻俩考虑后坚持妊娠至足月分娩，1例新生儿轻度先天性心脏病，另1例新生儿重度先天性心脏病出生已夭折(表4)。

男性轻型组胎儿总数69个，未发现明显胎儿畸形。非地贫组的胎儿总数62个，胎儿畸形率为1.6%，1例胎儿因孕22周发现重度唇腭裂于孕24周孕妇要求引产(表4)。其余活产的新生儿于出生后1个月内随访均健康。

讨 论

地贫是世界范围的公共健康问题，据估计，携带地贫基因的人口约占全球总人口的7%[7]。α地贫以缺失型为主，β地贫以点突变为主。我中心对初次来就诊的2 914对不孕不育夫妇进行常规的地贫基因检测，其中检出轻型地贫符合入组要求的：α地贫115例，检出的基因型有--SEA/αα、-α3.7/-α4.2、αCSα/αWSα，以--SEA/αα为主；轻型β地贫59例，检出的基因型有41-42M/βN、17M/βN、71-72M/βN，以41-42M/βN为主。

本研究纳入的174对轻型地贫夫妇中，按照男、女方基因检测结果分为女性轻型组(88例)、男性轻型组(86例)，同时纳入非地贫组(100例)作为参照。3组间胚胎发育的各项指标均无统计学差异(P>0.05)，提示轻型地贫对卵子及精子的发育并无明显影响。女性轻型组与男性轻型组的临床妊娠率及种植率比非地贫组略高，但无显著性差异(P>0.05)，提示轻度地贫并不明显影响胚胎的着床；男性轻型组的流产率及胎儿畸形率与非地贫组相近，且两组均有低于女性轻型组的趋势，提示女性轻型地贫可能会增加不良妊娠的概率，但3组间并没有显著性差异(P>0.05)，这可能与样本量有限有关。本研究结果显示女性轻型组中有5例胎儿畸形，包括唇腭裂、颅脑畸形、手脚畸形、先天性心脏病，不能排除孕期孕妇贫血状态对胎儿器官发育的影响。但因为本研究纳入的样本数有限，且男方、女方同时为轻型地贫患者的例数太少未纳入研究，故研究结论存在一定局限性，后续需要更大样本量的研究加以探讨。

关于地贫患者的生殖结局，国内外均有相关研究。兰李想等[8]与黄晓菊等[9]曾分析健康孕妇、轻型α地贫及中间型α地贫孕妇3组间妊娠期血红蛋白、铁蛋白水平及新生儿体质量变化，结果显示3组孕妇妊娠期血红蛋白水平依次降低，铁蛋白水平依次升高，新生儿体质量依次降低，且差异均有统计学意义(P<0.05)。也有观点认为胎儿在母体中生长发育可使地贫孕妇贫血程度进一步加重，孕妇的免疫力降低，从而对胎儿的生长发育造成严重影响[10-11]。国外曾有研究对β地贫携带者夫妇的生殖结局进行分析，发现与正常对照组相比，β地贫携带者夫妇有更高的生育力(平均怀孕次数2.457 vs. 1.480次)，更高的婴儿死亡率(3.5% vs. 1.3%)，更高的10岁以下儿童死亡率(7.0% vs. 2.7%)；重型β地贫患者的新生儿死亡率较正常人群新生儿高约2倍，婴儿死亡率高约3倍，每1 000例活产儿10岁以下死亡率高约3倍[12]。但因为本研究纳入患者中大部分为外地孕妇，妊娠后多数回当地医院建卡，妊娠期血红蛋白、铁蛋白水平等数据缺失，故无法对这部分资料对新生儿结局的影响进行分析。

在地贫高发区，育龄夫妇生育前常规行地贫基因检测是必要的。据张明镜等[13]报道，只通过血常规检测结果选择性筛查地贫基因，可能造成约80%的α2-地贫(-α3.7、-α4.2)漏诊。严重型地贫儿对家庭以及社会都是沉重的负担。若夫妻双方均为地贫携带者，如有必要可于孕早期或中期行产前诊断，对于严重型地贫胎儿进行引产。虽然此方式可避免严重型地贫儿的出生，但会给孕妇的身心带来严重伤害。随着生殖与遗传学技术的快速发展，近年来可以通过第三代试管婴儿技术(胚胎植入前遗传学诊断)来筛选正常的胚胎种植，避免后期引产的痛苦[14-15]。

ART的妊娠结局受到许多因素的影响，如女方年龄、促排方案、授精方式、胚胎培养环境等。本研究设计存在一定的不足，比如纳入样本数相对较少、没有分别对α及β地贫类型进行分层统计；另外，因为样本量有限没有对促排卵方案及授精方式进行统一或分层分析，研究结论可能存在一定的偏倚。未来需要扩大样本量，进一步完善研究设计加以探讨，以及对出生婴儿进行长期的追踪随访。

综上所述，对于地贫高发地区行ART助孕的人群，行常规地贫基因检测还是有一定必要的，能尽早筛选出基因异常的患者并及时干预。对于轻型地贫的患者，男方或女方轻型地贫均不会明显影响ART的妊娠结局，但是女方为轻型地贫时有增加不良妊娠结局的趋势。因此，建议在孕期动态监测血红蛋白及铁蛋白水平的变化，及时进行评估和处理，以保证孕妇身体健康及胎儿的正常发育。