上皮样血管内皮细胞瘤同时累及肝脏与肺的影像学特征

王永丽，古丽米拉·巴巴什，杨帆*

1.新疆医科大学附属肿瘤医院CT室，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆昌吉州人民医院影像科，新疆 昌吉 831100；*通信作者 杨帆 35406105＠qq.com

上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangio- endothelioma，EHE）是一种非常罕见的血管源性肿瘤，起源于上皮样细胞，可发生于多个解剖部位，包括软组织、骨、肝脏、肺等[1]，常被误诊为其他原发恶性肿瘤或转移瘤。既往研究多为单器官EHE的影像学表现报道[2]，本研究收集经病理证实的同时累及肝、肺的EHE的CT和MRI资料，总结EHE累及多器官的共同影像学表现，以期提高对EHE的总体认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年5月—2019年7月于新疆医科大学附属肿瘤医院经病理及免疫组化确诊的9例EHE，纳入标准：①病变同时累及肝脏及肺；②均行CT或MRI检查。排除影像学资料缺失者。其中男4例，女5例，年龄18～51岁，平均（36.0±11.9）岁。临床表现主要为胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、腹部饱胀感及隐痛，其中3例为体检发现。患者均无肝炎病史，乙型肝炎表面抗原阴性，甲胎蛋白正常，2例神经元特异性烯醇化酶升高（分别为26.24 ng/ml、20.00 ng/ml，正常参考值0～16.30 ng/ml），1例CA199升高（59.96 U/ml，正常参考值0～39 U/ml），2例铁蛋白升高（分别为513.7 ng/ml、663.5 ng/ml，正常参考值35～130 ng/ml），4例肝功能异常。患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法 9例均行胸部CT扫描，其中6例同时行腹部CT扫描，采用GE 64排螺旋CT行平扫+增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，自动毫安秒，层厚5 mm，层间距5 mm，1.25 mm薄层重建，使用高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂80～100 ml，速度3.0 ml/s，注射对比剂后25、60、180 s行动脉期、静脉期及延迟期扫描。4例行腹部MRI检查，MRI平扫序列为横断位T1WI同反相位、T2WI横断位和冠状位、T2WI-FS横断位、扩散加权成像、表观扩散系数图像及脂肪抑制T1WI动态增强扫描横断位和冠状位，层厚5 mm，无层间距。1例使用高压注射器经肘静脉注入钆喷酸葡胺，速度2.0 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，分别于25、60、180 s行动脉期、门静脉期、延迟期扫描；3例采用普美显进行增强扫描，扫描参数同前，15、20 min后行肝胆期扫描。

1.3 图像分析 由2位副主任医师采用盲法分别分析图像，包括：①病变分布、数目、大小及形态；②病变密度/信号、强化特点；③其他侵犯情况。

2 结果

2.1 病变分布、数目、大小及形态 9例均为双肺多发结节，其中双肺结节弥漫分布6例。9例结节最大径为2～10 mm，＜5 mm最多见；3例最大径＞10 mm。肺内结节沿血管支气管束走行离散分布，仅1例大者（最大径35 mm）呈匍匐状生长，且以胸膜下（包括叶间胸膜）结节多见；结节边界清楚或模糊，可呈类圆形、楔形、多边形样，周围可见长索条影与胸膜牵拉（图1）。

肝脏病变单发1例，位于肝左叶，其余均为肝左、右叶多发病变。肝内病灶可计数者共156个，其中肝周病灶129个（距肝包膜2 cm以内），包括紧贴肝包膜91个。肝内病灶最大径4～141 mm，11个病灶最大径≥30 mm，145个病灶最大径＜30 mm。可合并较大病变，其中最大病灶患者已发现肝内多发病变11年。除1例双肺、肝脏钙化灶弥漫分布（图2）外，9例肝内病灶大多为结节状生长，合并匍匐状生长7例共14个病灶（9个病灶最大径＞30 mm）。出现包膜凹陷征9例（表1、图3）。

2.2 病变密度/信号、强化特点 肺内病变多为实性结节，合并多发钙化6例，多为轻度持续强化，其中最大径＞10 mm的2个病灶表现为明显持续强化（1个环形强化、1个云絮状强化）。肝内病变CT平扫呈低密度，合并钙化5例，MRI平扫T1WI呈稍低信号，其中2个病灶内见斑片状出血，呈高信号，T2WI呈稍高信号，扩散加权成像呈高信号。病灶中央出现更低密度或T2WI出现更高信号（晕征）5例（图3A、4A）。

肝内病变强化表现为3类：①均匀强化型，动态增强各期均呈轻度强化。②环形强化型，强化幅度高于或低于正常肝实质，可表现为双环即中央低密度/信号，边缘高密度/信号，或三环即中央低密度/信号，边缘高密度/信号，最外缘低密度/信号影环绕（图3）。③云絮状强化型，动脉期边缘可见云絮状强化，门静脉期及延迟期呈持续渐进性强化，病变内见多发增粗的肝动脉迂曲走行（图4C、D）。肝内病变均为渐进性强化。3例增强扫描使用普美显，肝胆期肿瘤呈持续强化，部分病灶中心延迟强化（图5A）。9例患者中，出现动脉、肝静脉或肝门静脉血管走行于病变内，无截断（血管漂浮征）7例（图3B、4D），出现血管紧贴病变走行（贴边血管征）8例，出现血管于病变边缘或病变内截断（棒棒糖征）4例（图5B）。

2.3 其他侵犯情况 伴有小叶间隔增厚6例，伴有胸膜增厚7例，合并胸腔积液6例。合并肝硬化1例。合并淋巴结、骨累及1例。合并小腿累及1例。EHE累及肝脏的影像学表现见表1。

表1 EHE累及肝脏的影像学表现

3 讨论

3.1 EHE的临床特点 EHE可在同一组织器官出现多个病变，也可在多个组织器官同时发生，且因其低至中度恶性，临床症状无特异性且出现较晚[3]；EHE患者发现病变时已多为单器官多发病变或多器官受累，难以确定其是多源性病变，还是因为起源于某一器官组织后发生转移所致。本组病例均为病变同时累及肝、肺，仅1例肝脏为单个病变，其余肝、肺病变均为多发。本组病例中位年龄、临床症状、实验室检查结果与文献报道一致[4]，2例神经元特异性烯醇化酶升高，有文献报道EHE可以有神经内分泌标志物表达，但这种具有神经内分泌分化特征的亚群较其他血管内皮瘤更具有侵袭性[5]；2例铁蛋白升高，均为肝内病变数目多、体积较大者，提示铁蛋白可以作为测量EHE破坏肝细胞程度的一个指标。

3.2 EHE的影像学表现 EHE多沿肺支气管血管束走行分布，且以胸膜下结节多见，而肝脏病变多发生于肝脏边缘，与文献报道一致[6]，提示EHE病灶多位于器官外周，且器官包膜下多见。本组病例以多发病变为主，且可累及淋巴结、骨及小腿，提示尽管EHE病理组织学为低至中度恶性，但具有广泛浸润特点。肺内病变多见长索条与胸膜牵拉，肝脏病变多见包膜凹陷征，均与病变内含大量纤维组织间质、纤维增生牵拉有关[7]。本研究中，肝、肺病变多体积较小，肺内结节多＜10 mm，肝内结节多＜30 mm，可合并较大病变，其中最大病灶患者已发现肝内多发病变11年，提示EHE体积大者病程多较长。肝内病变可匍匐生长[8]，本组肝内匍匐生长病灶最大径多＞30 mm，肺内仅最大病变呈匍匐生长，以上结果提示EHE病灶多为结节状，融合是其生长的趋势。

EHE在CT平扫呈低密度，且体积较大者可呈均匀较低密度，与肿瘤间质由丰富的玻璃样、黏液样基质组成有关。MRI平扫中，EHE在T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，且MRI更易显示晕征，与文献报道一致[9]。肺内结节合并多发钙化6例，肝内病变发现钙化5例，钙化形态多为点状、结节状、斑块状，较大者可融合，本组病例钙化发生率较文献报道高[10]，其中1例表现为双肺、肝脏钙化灶弥漫分布，这可能与肿瘤间质钙化有关。EHE均呈渐进性强化，可能是肿瘤内纤维组织延迟强化所致，由于肿瘤细胞与肿瘤间质的比例与分布不同，病灶可见均匀强化、环形强化、云絮状强化，与文献报道一致[11]。本组3例使用肝胆特异性对比剂扫描，肝胆期病变呈持续强化，部分病变中心可见延迟强化，与文献报道一致[12]，肿瘤中心延迟强化区与其中心的纤维组织相对应，纤维组织延迟强化并蓄积造影剂而呈高信号。肺内病变未见特征性血管征象。肝内病变可见血管漂浮征7例、贴边血管征8例、棒棒糖征4例。

本组病例中，血管漂浮征表现为肝动、静脉或门静脉分支血管伸入病变内穿行，肝动脉可见增粗，肝静脉与门静脉大多保持正常形态，即使病变体积很大，肝静脉与门静脉血管腔变细，边缘不规整，但仍可显示其轮廓，本研究认为血管漂浮征是肝脏EHE的特征性表现。既往研究报道棒棒糖征是EHE的特征性表现[13-14]，其病理基础为肿瘤侵犯肝门静脉、肝静脉，引起血管狭窄、闭塞。本组病例中血管漂浮征及贴边血管征显示率明显高于棒棒糖征，与EHE为血管源性病变且恶性程度较低相符，肿瘤倾向于包绕血管，而棒棒糖征可能是肿瘤侵犯血管的晚期表现。

3.3 鉴别诊断 EHE常被误诊，尤其病变同时累及肝、肺时，需与以下疾病鉴别，①转移瘤：转移瘤多有原发肿瘤病史，病变多无包膜皱缩征或索条牵拉，侵犯血管少见。②结核：结核病变可聚集，常分布于上叶尖后段与下叶背段，而EHE多沿支气管血管束离散分布，肝内结核病变亦少见包膜皱缩、血管侵犯。③肝细胞肝癌：多有慢性肝病史，甲胎蛋白升高，呈速升速降的强化特点，常侵及血管形成瘤栓，而EHE多无肝炎病史，无甲胎蛋白升高，血管漂浮征多见，合并肺内转移瘤时多呈类圆形，边界清楚。

总之，EHE累及肝脏及双肺时，病变多表现为多发、体积较小、常合并钙化特点，病变多位于器官外周，可牵拉器官包膜，可见均匀强化、环形强化、云絮状强化，且均呈渐进性强化，可融合成较大病变呈匍匐状生长。肝内病变可见血管漂浮征、贴边血管征及棒棒糖征。以上影像学特点可以提高对EHE的认识，降低误诊率，改善患者预后。本研究纳入病例数较少，在今后的研究中可以扩大样本量，进一步研究EHE累及多器官的表现。