PFNA与Inter Tan在老年股骨粗隆间骨折中的疗效观察

冯 浩 盛春生 黄其龙

股骨粗隆间位于关节囊外，指股骨颈基底部到小粗隆下平面区域，是股骨干及股骨颈交界处，因为其特殊的解剖位置和结构，故容易发生骨折，而老年人骨质疏松，摔倒后更易在此处发生粉碎性骨折，致残率和致死率较高[1]。目前认为在患者能够耐受手术的情况下尽快进行手术，手术治疗的方式是闭合或开放性复位并行内固定，其中内固定的术式较多，大体分为两类：髓外固定和髓内固定，临床中提倡使用髓内固定，以增强固定强度，减少内固定术失败率，髓内固定主要有PFNA和Inter Tan髓内钉。为比较这两种目前主要的髓内固定方式的临床应用效果，对我科收治的使用这两种髓内固定方式治疗的60例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，报道如下：

也有研究者认为寨卡病毒感染导致神经系统损伤有可能是由于免疫交叉反应所导致的。Lucchese等[31]通过研究发现寨卡病毒的部分蛋白多肽在人类中也有表达，如小头畸形、脑组织钙化和吉兰-巴雷综合征相关的一些蛋白多肽，并且通过查询免疫抗原决定簇(IEDB)发现，许多共有的多肽具有免疫原性，当寨卡感染人体引发免疫反应后，可同时针对人体内共同存在的蛋白多肽发生免疫交叉反应，从而导致神经系统的损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调取2017年12月-2019年12月我科收治的60例股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：通过病史、体检、影像学检查确诊的单侧新鲜股骨粗隆间骨折（受伤时间＜1周）；年龄≥60周岁；有手术指征；有完整随访资料。②排除标准：有严重心、肺系统以及其它不能耐受手术和麻醉疾病的；术前因其它疾病治疗时间过长的；术后因相关并发症转科治疗无法完成随访的；术后随访期间内死亡的；合并精神障碍的，无法配合随访的。按治疗方法分成两组，观察组患者采用PFNA内固定术，对照组患者采用Inter Tan髓内钉内固定术。观察组30例患者，年龄65～91岁，平均年龄（79.37±8.68）岁；男性12例，女性18例；对照组30例患者，年龄61～95岁，平均年龄（78.93±8.87）岁，男性14例，女性16例。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

对违建处理不能过于强硬，应给予建造人一定的时间补办审批手续。针对于扩建违章等情况，需要责令建造人在规定时间内拆除。随着我国法律制度的不断完善，超土地建设情况的发生率显著降低。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 术前处理 患者入院后，对患肢予以皮肤牵引、牵引鞋牵引或者胫骨结节牵引以达到制动和持续止痛的目的，术前需完善双髋关节X线片、髋关节CT及三维重建，以了解患者骨折类型和患者的骨质疏松严重程度，完善其他术前准备，合并内科疾患者待基础情况调整至能够满足手术条件后确定手术方案，另患者于术前半小时需行预防性静脉滴注抗生素。

1.3.1 观察组 根据患者的基本情况，选择腰硬联合麻醉或者全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健肢髋关节屈曲外展位置于托架上，不影响骨折复位操作及术中应用C臂机透视，患肢保持内收内旋位，透视下正侧位均可见骨折端复位满意；对于部分复位不佳者，术中辅以小切口通过撬拔或顶压复位至满意并固定患肢。后保持体位，常规消毒铺巾，于股骨大粗隆顶点上方约5 cm处，纵切5 cm长度切口，钝性分离臀中小肌，在深及大粗隆顶点后，将导针钻入，透视导针方向及位置深度满意后，沿导针用开髓钻头行近端扩髓，扩髓后插入长短及粗细合适的PFNA主钉，在C臂机透视下调整好主钉高度及股骨所呈前倾角，沿近端导向器钻入导针至股骨头下处，位置位于中下1/3处，并保持合适的尖顶距，股骨外侧皮质扩大后，锤击安装长短合适的螺旋刀片并锁紧螺旋刀片，依次拧入远端静力螺钉1枚及尾帽1枚，C臂机再次透视满意后，冲洗后缝合切口。

1.3.2 对照组 麻醉方式、体位及术前牵引复位方法同观察组，于股骨大粗隆顶点上方5 cm作约5 cm纵行切口，钝锐性分离臀中小肌，触及大粗隆顶点稍偏内侧钻入导针，沿导针用开髓钻头行近端扩髓，扩髓后插入长短及粗细合适Inter Tan主钉，侧方旋入安装拉力螺钉及加压螺钉并锁紧预先置入主钉的稳定螺钉，远端安装静力锁钉1枚，安装尾帽1枚，C臂机透视满意后，冲洗缝合切口。

1.3 手术方法

1.4 统计学相关概念[7] 准确度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，灵敏度=a/(a+c)×100%，特异度=d/(a+c)×100%，假阳性率=b/(b+d)×100%，假阴性率=c/(a+c)×100%，其中a为真阳性例数，b为假阳性例数，c为假阴性例数，d为真阴性例数。

股骨粗隆间骨折是老年人骨折中最常见的骨折类型，其发生率约占髋部骨折的1/3以上，老年人骨质逐渐疏松，一旦受到外力的撞击或者旋转扭力则容易发生骨折[3]。目前股骨粗隆间骨折的治疗主要包括保守治疗、手术治疗，但是保守治疗需长期卧床静养，极易发生髋内翻、畸形、髋痛及膝关节僵直，同时由于卧床时间长，患者高龄，基础疾病多，容易发生坠积性肺炎，下肢静脉血栓、感染、压疮等并发症，影响患者生活质量，增加家属护理负担并且增加死亡风险。股骨转子间骨折血运丰富，骨折后愈合较理想，且大部分股骨骨折患者年龄较大，身体素质低，免疫功能差，多数并发有其他基础疾病，所以保守治疗不宜作为首选的治疗方式。老年患者只需要将上述并发症相关各项临床指标调整达标以后，相较于以往的临床治疗观念有较大的改善，很多老年患者可尽快进行手术治疗，早日康复。

2.1 两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较 观察组患者在术中出血量及手术时间方面优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者在骨折愈合时间方面差异不明显（P＞0.05），见表2。

1.5 观察指标 观察两组患者的手术所用时间和术中出血总量。术后随访8～15个月，比较两组患者骨折愈合时间和髋关节功能的恢复情况。基于髋关节功能恢复情况，使用Harris髋关节功能评分量表进行评估，内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动四个方面，总分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差[2]；良好率为两组患者中的80分及以上评分的病例比率。

2.2 两组患者Harris评分良好率比较 两组患者的治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,见表 3。

2 结 果

在归一化后的方块苗文图像上，像素为130×130的图像，为了能够无余量完全划分，本文采用最大公约数的划分方式，即根据130长宽的像素点，将其横纵轴的130像素点平均分成65组（2像素点为一组）、26组（5像素点为一组）、13组（10像素点为一组）和2组（65像素点为一组）4种划分方式。见图6。分组后统计每个组内的白点（1）个数，即可组成特征向量。具体步骤如下：

表2 两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较（±s）

表2 两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较（±s）

组别 n术中出血量(mL)手术时间(min)骨折愈合时间(周)观察组 30 150.20±17.93 63.57±6.60 12.22±1.45对照组 30 309.47±16.82 89.23±5.11 12.83±1.39 t 34.34 17.66 1.527 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较使用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 两组患者Harris评分良好率比较 例(%)

3 讨 论

1.4 术后处理 术后嘱患者卧床休息，抬高患肢，防旋鞋牵引制动，嘱导患者行肌肉与关节锻炼，常规使用预防性抗生素治疗2～3天，术后12 h应用低分子肝素钠5000 iu预防深静脉血栓形成。复查双髋X线片及复查化验了解血液情况，术后2周拆线。患者于术后1、2、3、6、12、15个月定期复查X片，视骨折愈合情况适当负重活动，对于恢复情况较差者，不建议负重。复查X线片示有骨折线模糊等愈合现象，可建议患者逐渐增加负重，术后康复锻炼。

手术治疗以髓内固定为主，PFNA是髓内固定的手术术式，将主钉置于髓腔内，其空心主钉和螺旋刀片结构符合生物力学要求，能有效地分散髋部承受的外力，对人体打击较小、术中对股骨近端的软组织创伤较小，对减少术中出血、缩短手术时间和降低并发症的发生率都有很好的作用[4]；主钉-螺旋刀片的结构使PFNA具有良好的抗旋能力和对股骨的支撑能力，可最大程度地减少主钉切割和髋内翻的发生，不增加股骨头内压，减少股骨头坏死概率，利于患者早期关节功能康复训练[5]。

老虎山河位于辽宁西部，是大凌河流域一级支流，发源于内蒙古自治区敖汉旗金厂沟梁镇横道子。流经三个旗（县）一区，全长74.2km，流域面积1 471km2。其中在辽宁省境内面积为980km2，占流域面积的66.6%，属内蒙古自治区境内面积为491km2，占流域面积的33.4%。老虎山河流域状如扇形，境内丘陵起伏，河谷相间，地势北高南低。老虎山河北与赤峰市敖汉旗接壤，自北向南流经敖汉旗的老虎山，建平县的喀喇沁、朱碌科，朝阳县的北沟门、贾家店等，在朝阳市龙城区大平房镇大平房注入大凌河。

Inter Tan也系髓内固定，主钉的截面呈梯形，因插入主钉困难，需反复扩髓，造成术中出血增加，手术时间也延长，同时术中透视时间也随之增加。PFNA相较于Inter Tan，在入骨后使患肢的髋关节保持中立位或偏内收位，由此可有效防止髋内翻发生,是老年人不稳定骨折治疗的金标准[6]。老年患者最重要的就是减少术中的创伤和加速术后康复，选择PFNA术式能够加强骨折后的固定，减缓骨质疏松和减少出血，对于骨质疏松的老年患者来说，也是一种很好的固定方式，不容易松动导致固定失败[7]，患者身体情况的影响较小，所以应用PFNA患者的并发症发生率和死亡率也较保守治疗更低。本研究中对照组患者手术出血量较大，手术时间较长，观察组患者的手术损伤更小，对患者的打击更轻。PFNA螺旋刀片是单钉固定，而Inter Tan为双钉固定，术中涉及的工具多和手术过程较为复杂，PFNA的手术操作更简单，这也是PFNA手术的术中出血量少于Inter Tan手术的原因[8]，所以PNFA较为适合一般情况差及手术耐受性差的患者。目前有几位学者的实验结果也都与笔者的相似，证明了PFNA内固定在减少术中出血、缩短手术时间中更具优势[9]，在术中还应注意手术的合适操作以确保PFNA的固定效果，避免固定失败带来的并发症影响了手术疗效[10]。同时，PFNA 的患者可以更早下床做康复活动，减少并发症的发生，而不只是一味地追求骨折的解剖复位。针对于老年患者的骨质疏松情况，在术后需要对患者进行相应的对症治疗，延缓骨质疏松的进展，利于更好的术后康复治疗。

笔者反思本研究尚有不足之处需要改善：第一，本研究样本有限，还需对不同术式的并发症和术后康复情况进行更大样本量的前瞻性对照研究；第二，本研究的对象为老年患者，所以围术期对患者的一些常见基础疾病的比较观察至关重要，还需要深入研究手术治疗的不同术式对于基础疾病以及并发症的影响；第三，在患者围术期分别给予骨质疏松的对症治疗后，对于患者术后康复情况和手术疗效的影响需进一步观察。

综上所述，PFNA的术式因为患者术中出血量少、手术时间短、术后安全性高、住院时间缩短等优点，治疗效果要更优于Inter Tan。对于老年患者来说，术后康复的效果更好，可有效促进功能恢复，极大程度地提高了患者术后的生活质量，值得临床广泛应用和推广。