老年骨科创伤病人医院感染风险预测列线图模型的建立与验证

黄铭杰，区智凤，曾嘉欢，谭志韵，张静玲，刘育敏

佛山市中医院，广东 528200

随着社会人口老龄化的不断加剧，我国的老年人比重越来越高[1]。据有关统计，2010年我国老年（≥65岁）人口占总人口比重的8.9%，国家统计局研究表明，截至2019年底，60岁及以上人口占总人口的18.1%，65岁及以上人口占总人口的12.6%[2]。而由于老龄化程度加剧，老年人患有骨科创伤的人数不断增加，主要是由于老年人肌肉骨骼退化、反应迟钝、视力减退及灵活度变差，造成老年人的反应能力、协调能力及平衡能力极大降低，而心血管功能的改变会降低对老年人的保护，易发生创伤性的骨折[3]。临床研究表明，近年来我国老年人骨科创伤发病率处于不断增长的趋势，且由于老年病人恢复较慢，对现有医疗资源带来较大的压力[4]。由于骨科创伤多为开放性，且创伤会导致病人活动性较差，会造成病原菌极易感染创伤部位，诱发感染等多种并发症[5]。骨科创伤发生感染率较高，不仅严重影响病人伤口的愈合，还可诱发多种并发症，极大威胁了病人的生命安全[6]。而老年骨科创伤病人由于机体功能衰退且合并多种基础疾病，抵抗病原菌侵袭能力较差，发生感染风险性较高，且一旦受到感染，不利于创伤部位的愈合，机体恢复难度较大，严重情况下可导致病人的死亡[7]。分析老年骨科创伤病人医院感染的危险因素，有利于降低骨科创伤病人感染发生率，促进病人创伤部位的愈合，进而提高病人的生存质量[8]。近年来，分析老年骨科创伤病人医院感染的相关因素较多，但仅仅停留在理论层面，尚未建立可视化风险量化模型。因此，本研究分析2018年1月—2020年11月在我院就诊的74例骨科创伤老年病人的基本资料及其对医院感染风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年11月在我院就诊的74例骨科创伤病人，其中交通意外25例，高空坠落17例，跌倒骨折15例，物体撞骨折8例，其他9例。纳入标准：①年龄≥60岁；②病人血小板计数正常及凝血功能正常；③无严重心脑血管病症或恶性肿瘤病人；④病人肝肾功能正常；⑤入院时无其他感染症状。排除标准：①凝血功能障碍，或创伤部位难以愈合病人；②病人病历资料丢失或不完整；③入院前病人已存在创伤部位感染。

1.2 观察指标 统计所有纳入病人的一般资料及病历信息，主要包括性别、体质指数（BMI）、住院时间、血红蛋白、血清清蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、合并基础疾病、心率、贫血、未应用抗菌药物、情绪低落、侵入性操作、吸烟、酗酒、意识障碍。

1.3 统计学分析 运用SPSS 22.0软件统计分析临床信息资料以筛选危险因素，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。运用单因素和Logistic多因素分析筛选骨科创伤病人医院感染的独立危险因素，利用rms应用程序包和R（R3.5.3）软件包构建列线图风险预测模型，同时行Bootstrap法（纳入数据重复抽样1 000次）利用caret程序包做内部验证，由rms程序包求一致性指数（C⁃index），采用ROCR及rms程序包绘制受试者工作特征（ROC）曲线。

2 结果

2.1 老年骨科创伤病人医院感染部位及发生率 共纳入74例因骨科创伤的老年病人，其中发生医院感染12例，发生率为16.22%。对感染病人进行病原菌检测，感染部位主要为呼吸系统、创伤部位、泌尿系统、胃肠道等，见表1。

表1 老年骨科创伤病人医院感染部位分布（n=12）

2.2 老年骨科创伤病人医院感染病原菌检测结果 对12例老年骨科创伤感染病人病原菌检测，结果显示，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌、革兰阳性菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、白色念珠菌等，见表2。

表2 老年骨科创伤病人医院感染病原菌检测结果（n=12）

2.3 影响老年骨科创伤病人医院感染的单因素分析 结果显示，感染组和非感染组性别、BMI、血红蛋白、血浆白蛋白、LDL⁃C、HDL⁃C、心率、贫血、情绪低落、吸烟、酗酒等比较差异无统计学意义（P>0.05），住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作、意识障碍等比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 老年骨科创伤病人医院感染单因素分析

2.4 影响老年骨科创伤病人医院感染的多因素分析 根据单因素分析结果，对住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作、意识障碍进行二元Logistic回归分析，赋值情况：医院感染情况（是=1，否=0），住院时间（>2周=1，≤2周=0），合并基础疾病（是=1，否=0），未应用抗菌药物（是=1，否=0），侵入性操作（是=1，否=0），意识障碍（是=1，否=0）。结果表明，住院时间>2周（OR=3.647）、合并基础疾病（OR=3.077）、未应用抗菌药物（OR=4.402）、侵入性操作（OR=2.583）及意识障碍（OR=2.563）为老年骨科创伤病人医院感染的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

表4 影响老年骨科创伤病人医院感染的多因素分析

2.5 建立预测老年骨科创伤病人医院感染的列线图风险模型 本研究基于住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作、意识障碍5项老年骨科创伤病人医院感染的独立危险因素，建立预测老年骨科创伤病人医院感染风险的列线图模型，见图1。并验证该列线图模型的准确性，见图2，预测值比较接近于实测值，说明本研究的列线图预测模型的预测能力较好，同时本研究使用Bootstrap内部验证法对老年骨科创伤病人医院感染的列线图模型进行验证，C⁃index指数为0.815，95%CI[0.797,0.837]，见图3。说明本研究列线图模型的精准度和区分度较好。

图1 预测老年骨科创伤病人医院感染的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测老年骨科创伤病人医院感染风险的验证

图3 列线图模型预测老年骨科创伤病人医院感染的ROC曲线

3 讨论

随着年龄的增长和身体机能衰退，老年人跌倒及交通意外所造成的意外伤害越来越多，而其造成的骨科创伤发生率及病例均呈现不断增长的趋势[9]。老年骨科创伤病人一般病情危重，致使住院人数有一定的增加。而开放性的骨科创伤手术，术后均要求病人卧床休息，极易诱发医院感染[10]。研究表明，老年骨科创伤病人常见的并发症为医院感染，进而导致病人创伤部位愈合缓慢，迁延不愈，一定程度上会增加病人的医院住院时间，还可影响病人的生存质量[11]。另外，研究表明，医院感染会增加老年骨科创伤治愈率，甚至可造成病人死亡[12]。据医院感染调研报告表明，老年骨科创伤病人医院感染率位居所有科室医院感染之首，是临床极其常见的临床并发症，可能主要原因是病人采取开放性手术以及长期卧床[13]。本研究结果表明，老年骨科创伤病人医院感染发生率为16.22%，其中主要病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、白色念珠菌等，而感染部位呼吸系统、创伤部位、泌尿系统、胃肠道部位等，其中呼吸系统是发生感染的主要部位（占33.33%），主要与病原菌侵犯呼吸道有关[14⁃15]。近年来，针对老年骨科创伤病人发生医院感染与多种因素有关，一是病人个体因素，二是医院的各项处置措施。分析老年骨科创伤病人医院感染的独立危险因素，有助于医护人员采取针对性的护理措施，降低医院感染发生率，进而提高老年骨科创伤病人的治疗效果。

本研究回顾性分析2018年1月—2020年11月我院就诊的74例骨科创伤老年病人的基本资料，结果表明，住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作、意识障碍等因素均与老年骨科创伤病人发生医院感染密切相关。住院时间是老年骨科创伤病人发生医院感染的独立危险因素（P<0.05），可能机制是由于老年病人住院时间长，病人极易受到医院病原菌的侵袭，且病人机体年龄较大，抵抗力及免疫力较差，身体多种器质性器官均有一定程度的衰退，更增加了病人发生医院感染的风险性[16]。另外，老年病人感染后接触其他病人，易发生交叉感染，加重医院感染程度。研究表明，老年病人机体免疫力低下，多伴有营养不良、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心脏病等多种基础病症，造成其受到病原菌侵袭的可能性增加，极易诱发医院感染[17]。另外，研究表明，年龄越大，机体器官衰退迅速，尤其呼吸系统、胃肠道功能及代谢功能减退，病原菌极易侵袭呼吸系统等器官或组织，导致医院感染发生率较高[18]。未应用抗菌药物是老年骨科创伤病人发生医院感染的独立因素，主要是由于未及时应用抗菌药物，致使病原菌侵袭后快速繁殖，增加医院发生的风险。另外，抗菌药物滥用亦可导致病人的胃肠道菌群紊乱，降低病人的耐受力，致使病人发生医院感染，另外，长期住院会增加医院感染发生率以及交叉感染的风险[19]。侵入性操作可明显增加老年骨科创伤病人医院感染的发生率（P<0.05），可能主要机制是由于侵入性操作使较多的病原菌暴露在切口处，尤其易受病原菌侵袭，本研究结果表明侵入性操作医院感染发生率明显高于未采取侵入性操作。因此，医务人员首先应有无菌意识，给病房定期消毒，医用器械严格清洗，减少病房病人人数及人流进入，减少交叉污染风险性[20]；另外，向病人宣讲医院感染的防护措施。病人尤其高龄病人并发意识障碍，致使误吸发生率较高，增加其医院感染的发生率，因此，定期对病人进行叩背以顺利排出痰液，进而降低因误吸而发生医院感染的风险性。

列线图又称Nomogram图，是一种基于多因素回归分析危险因素并同时将多个预测指标整合后使用带有刻度的线段绘制在同一平面上的图形，常被用于表达预测模型中各变量之间的关系。本研究中根据筛选的独立危险因素建立了列线图模型，医务人员可以根据每项危险因素的评分个体化预测老年病人骨科创伤医院感染风险，及早防患术后医院感染的发生。

4 小结

住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作及意识障碍等因素是老年骨科创伤病人医院感染的独立危险因素，通过对老年骨科病人住院时间、合并基础疾病、未应用抗菌药物、侵入性操作及意识障碍影响等因素进行综合分析，可预测病人发生医院感染的风险程度，指导临床护理人员采取针对性护理措施，进而降低老年骨科病人医院感染发生率。但本研究样本量较少且均来自单中心，其危险因素分析可能存在一定的偏颇，因此，应进一步扩大研究范围全面分析影响老年骨科创伤病人医院感染的危险因素。