分析12 导联动态心电图在冠心病心肌缺血诊断及鉴别诊断中的应用价值

罗红丽，温伟谊，张舒媚

（清远市人民医院 心电图室，广东 清远 511518）

0 引言

冠心病影响老年人生活质量和威胁其生命安全的常见心血管疾病[1]，冠脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”，但此检查为有创操作，成本高，耗时更长，使其应用受限[2-3]。心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法，本研究对比12导联动态心电图和12导联常规心电图对冠心病心肌缺血诊断的阳性率、敏感度，特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、正确率及对不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛的诊断意义，旨在探讨12导联动态心电图在冠心病心肌缺血诊断及鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年1月在清远市人民医院就诊的80例冠心病患者为研究对象，其中男性45例，女性35例。年龄60～75岁，平均（65.47±5.37）岁。根据冠心病分类[4]分为稳定型心绞痛（23例）、不稳定型型心肌缺血（18例）、无症状型心肌缺血（39例）。本研究经伦理审核，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：符合冠心病临床诊断标准[5]；年龄60～75岁；均接受12导联动态心电图、12导联常规心电图和冠脉造影检查。排除标准：合并电解质紊乱者；存在心肌肥厚、心包炎、心肌炎的患者；合并肝肾功能严重受损，严重心肺功能不全、甲状腺功能异常者；合并束支传导阻滞、预激综合症者；检查前2周内使用了影响ST段移位的药物；对造影剂过敏者；孕妇，精神病患者。

1.3 方法

两组患者入院后均接受常规心电图、12导联动态心电图和冠脉造影检查，三种检查均在入院72h内完成。心电图和冠脉造影的诊断由各科室资深的2名医生盲法判读，诊断结果以各科室两名医生的一致结果为最终结果，结果存在争议时请上级医生协诊，直至判断结果一致。

1.3.1 常规心电图检查方法

常规心电图采用飞利浦TC20十二道心电图机检查，患者取仰卧位，用酒精擦拭导联部位皮肤，其位置采用12导联心电图国际标准[5]。心电图记录的基本参数设置：走纸速度为25mm/s，增益速度为10mm/mV。

1.3.2 12导联动态心电图检查方法

12导联动态心电图采用美国迪姆公司动态心电图分析系统检查，患者取仰卧位，用酒精擦拭导联部位皮肤，其位置采用12导联动态心电图国际标准[6]。患者配戴检查仪器，告知患者各项注意事项，24h后拿下记录仪，将仪器数据输入计算机，分析患者24h的心电活动状态。

1.3.3 冠脉造影检查方法

采用飞利浦PHILIPS血管造影机DSA类UNIQ FD20血管造影机进行冠脉造影。患者取仰卧位，通过心导管经皮穿刺入上肢桡动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，选择合适的角度对患者左右冠状动脉进行造影。

1.4 观察指标

观察不同检查方法对心肌缺血的诊断价值，各方法诊断标准如下。

1.4.1 心电图诊断标准

12导联常规心电图心肌缺血的诊断标准为：T波小于同导联R波的10%，ST段水平下移且超过≥0.050.1mV。12导联动态心电图诊断标准为：J点后0.08s开始，有ST段水平或下斜压低，且≥0.1mV，ST段压低持续时间>1min，且连续2次间隔时间>1min；ST段弓背抬高≥0.1mV；患者如有胸痛、胸闷、心悸等症状为有症状性心肌缺血，如无明显临床症状则为无症状性心肌缺血。依据动态心电图逐次心跳周期差异的变化情况计算正常窦性R-R间期的总体标准差（standard diviation of NN intervals，SDNN），以此鉴别无症状性心肌缺血及心绞痛。

1.4.2 冠脉造影诊断标准

将冠状动脉狭窄程度通过狭窄部位与邻近正常管径对比，如患者冠脉固定狭窄不小于55%，可判定为冠心病心肌缺血（为冠心病心肌缺血诊断的金标准）[7]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计学数据处理，计数资料用频数表示，比较用χ2检验，计量资料用（）表示，比较用t检验，采用ROC曲线计算不稳定型心绞痛曲线下面积以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出率对比

12导联动态心电图对心肌缺血的检出率明显高于12导联常规心电图（P<0.05），见表1。

表1 检出率对比[n(%)]

2.2 敏感度、特异度分析

12导联常规、动态心电图诊断心肌缺血的敏感度为：56.06%（37/66）、96.97%（64/66），准确度为：61.25%（49/80）、95.00%（76/80），阳性预测值为：94.87%（37/39）、96.97%（64/66），阴性预测值为29.27%（12/41）、85.71%（12/14），特异度为：85.71%（12/14）、85.71%（12/14）。两种方法的特异度相等，敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、kappa值12导联动态心电图均高于常规心电图，见表2。

表2 敏感度、特异度分析[n(%)]

2.3 SDNN值比较分析

不稳定型心绞痛的SDNN明显低于稳定型心绞痛，受试者工作曲线（ROC）曲线分析，以SDNN等于90ms为诊断截点值，SDNN诊断不稳定型心绞痛的敏感性为83.21%，特异性为74.86%，曲线下面积为0.85，见表3。

表3 SDNN值比较分析（）

表3 SDNN值比较分析（）

3 讨论

冠心病心肌缺血可导致患者发生心肌梗死和其他不同类型的心律失常，其心律失常的性质、类型等将直接影响患者的预后[8]。相较于冠脉造影和12导联常规心电图，12导联动态心电图将心电图和计算机技术结合，可观测不同活动状态下的心电图变化，具有无创、易操作、准确性较高的优点[9]。有研究显示，与12导联常规心电图相比，12导联动态心电图对冠心病心肌缺血的临床诊断价值更高[10]。这与本研究结果是一致的，本研究结果显示12导联心电图对冠心病心肌缺血检出的阳性率比12导联常规心电图更高（P<0.05），以冠脉造影为金标准，12导联动态心电图诊断冠心病心肌缺血的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率、与冠脉造影的一致性均高于12导联常规心电图。这可能是因为12导联常规心电图只能记录患者瞬时（短时间内）的心电变化，而12导联动态心电图可同步地持续记录患者24h心电变化，这样可以防止一过性的心肌缺血的漏检，所以诊断效能更高[11-12]。

对于无症状性心肌缺血，心绞痛阶段的冠心病很难通过单次12导联常规心电图发现可能的心律失常，而对于稳定型和不稳定型心绞痛临床症状也常有交叉的地方，很难直观判断[13]。SDNN可定量的评估心电变化，有研究显示当冠心病发展或心肌缺血发作时，SDNN可显著降低。这与本研究结果一致，本研究发现，不稳定型心绞痛的SDNN明显低于稳定型心绞痛（P<0.05），ROC曲线分析，以SDNN等于90ms为诊断截点值，SDNN诊断不稳定型心绞痛诊断的敏感性、特异性、曲线下面积均较高，说明12导联动态心电图对稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛具有一定的鉴别诊断意义，其原因可能是12导联动态心电图可持续记录患者的心电规律，计算心率变异性，从而对不同类型心肌缺血起到量化鉴别作用[14]。

综上所述，12导联心电图对冠心病心肌缺血具有较高的诊断价值，且对不同类型心肌缺血具有鉴别诊断意义。