急性心力衰竭患者膈肌功能的超声评价

陈启松

（含山县人民医院 心内科，安徽 含山 238100）

0 引言

急性心力衰竭是指迅速出现心力衰竭（AHF）的症状及体征，需要住院治疗或急诊室就诊的常见疾病，院内死亡率约为17.2%，30d死亡率为12%[1-2]。目前治疗策略主要为强心、降低心脏负荷及氧耗、扩张冠脉等综合治疗。而在严重心力衰竭患者中容易并发急性心源性肺水肿，常规氧疗不能有效改善症状，对于此类患者无创机械通气能迅速改善呼吸窘迫及高碳酸血症，减少插管的需要，甚至降低死亡率[3-4]。因此，识别及动态评估AHF患者的膈肌功能有助于指导心血管内科医师选择NIV治疗时机。超声作为一种无创性的方法，在评价膈肌功能中具有简便、无创、可重复的优势[5-6]。本研究应用床边超声评价36例AHF患者接受NIV治疗前后的膈肌功能，结合相关临床指标，了解该项技术在临床中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，所有病例选自我院2017年12月-2019年1月心血管内科收治的36例AHF患者。经常规治疗后，存在ACPE，具有NIV通气指征。排除标准包括：血流动力学不稳定、肺间质性疾病、神经肌肉疾病、胸廓畸形以及需要立即气管插管者等。所有患者治疗期间均在NIV通气前和通气后2 h进行常规血气分析。按照NIV治疗效果分为有效组和无效组，其中NIV治疗失败者需转为有创机械通气。比较两组之间基本资料和膈肌超声参数，基本资料如表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 基本资料和膈肌超声参数（）

表1 基本资料和膈肌超声参数（）

注：DD+为膈肌功能障碍，DD-为膈肌功能正常，*P<0.05。

1.2 NIV方法

所有患者均处于清醒状态，NIV机器为飞利浦伟康567P型，初始采用S/T模式。IPAP为10～12cmH2O，EPAP为6～8cmH2O，潮气量8～10mL/kg，并调节吸入氧浓度。在治疗第1天，NIV治疗时间>20 h，根据患者情况，第2天和第3天NIV治疗时间分别调整为16h和12h，总治疗时间不超过5d。NIV治疗期间密切观察患者临床表现和相关血气指标，如出现恶化表现，及时转为有创机械通气。

1.3 超声方法

患者采取30°左右半卧位。采用Wisonic Clover 60超声诊断仪，探头频率为10 Hz。按照“ABCDE”方法[9]，于右腋前线第8～9肋间探测膈肌活动。膈肌在超声上表现为腹膜和膈层胸膜之间的低回声肌肉区，如图1所示。

图1 膈肌超声影像

图像稳定后，采用“M”超，分别在呼气末和吸气末测量膈肌厚度（Tde，Tdi），测量两个呼吸周期，取平均值。膈肌厚度变化率（ΔTd）=（Tdi-Tde）/Tde×100%。分别在NIV通气前和通气后2h进行测量。DD定义为ΔTd<20%。分别以DD+和DD-表示膈肌功能障碍和膈肌功能正常。分析功能正常组和障碍组之间主要临床结果。主要临床结果为NIV失败率、总住院时间、3个月内再住院人数，如表2。

表2 DD+和DD-组间主要临床结果分析（）

表2 DD+和DD-组间主要临床结果分析（）

注：DD+为膈肌功能障碍，DD-为膈肌功能正常，*P<0.05。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，连续变量的描述性统计以均数±标准差表示，两组间超声参数比较采用独立样本t检验；二分类变量采用χ2检验，采用Kaplan-Meier生存率分析两组间临床结果。在NIV治疗失败患者中用ROC曲线分析ΔTd、ΔpH、ΔPaCO2预测价值，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基本资料和膈肌超声参数

共有36例患者进入本研究，均接受NIV治疗，其中20例经NIV治疗无效后转为有创机械通气，所有患者均顺利出院。NIV治疗有效组和无效组之间患者治疗前基本情况无显著性差异。共有17例患者早期超声检测发现存在膈肌功能障碍，其中有效组1例，无效组16例。在膈肌超声参数方面，NIV有效组膈肌障碍发生数和膈肌厚度变化率均显著低于无效组，而吸气末膈肌厚度显著高于无效组（P<0.05）。

2.2 膈肌功能障碍组和膈肌功能正常组主要临床结果

膈肌功能障碍组NIV治疗失败率、住院时间和3个月内再住院人数均显著高于膈肌功能正常组。

2.3 ROC曲线分析

ROC曲线显示，如图2，ΔTd曲线下面积（0.80±0.07）显著高于pH（0.52±0.09）、ΔpH（0.55±0.10）、ΔPaCO2（0.41±0.10）曲线下面积（P<0.05）。

图2 ROC曲线图

3 讨论

呼吸困难通常是AHF患者最常见的症状，对于出现呼吸窘迫的AHF患者需要稳定气道和呼吸，补充氧气[7-8]。而对于并发ACPE的患者可能由于缺氧而出现精神状态改变，这可能使标准疗法，如常规氧疗难以达到预期结果，这时NIV的使用可以有效缓解呼吸肌疲劳及患者的症状，并且已经被证明可以减少插管的需要[9-10]。正如上文所提膈肌功能障碍可致HF患者出现呼吸困难，在一些研究中，HF患者膈肌功能障碍的发生率可达22%～32%[11]。包括超声在内的多种方法应用于膈肌功能的测定，既往研究表明，通过超声判断与通过测定胃和食管之间的压差所得到的膈肌功能具有较好的相关性[12]。在左右侧膈肌超声测定选择上，目前多选择右侧膈肌，主要是因为肝脏较脾脏可作为更好的声学窗，并且右侧膈肌较左侧膈肌测量更具有重复性。膈肌超声在鉴别膈肌瘫痪和膈肌无力、预测拔管结果、评估人机同步性、判断缺氧严重程度方面具有较高的应用价值[13]。本研究发现在NIV治疗有效患者中，膈肌在吸气末的厚度较治疗无效组具有显著性差异，这是由于膈肌在吸气时膈肌收缩，使得其长度缩短，厚度增加，这种厚度的变化则反映了膈肌功能。Gottesman等分析了35例患者，对比参照组发现膈肌厚度变化率（ΔTd）<20%为判断膈肌功能障碍的切点[14]。本研究以ΔTd<20%作为诊断膈肌功能障碍的切点，发现其在NIV治疗失败组中更为多见，并且由于NIV治疗失败，导致转为有创机械通气，使得患者住院时间较膈肌功能正常患者延长，并增加3个月内再次住院的人数。后者我们认为是膈肌功能障碍患者在经历感染急性期后，膈肌功能进一步下降所致，但本研究未进行进一步随访，是不足之一。在AHF患者中重视膈肌功能的评估不但可以指导临床治疗，更能判断患者近期预后[15]。

综上所述，超声测定膈肌功能可以作为指导AHF患者NIV通气治疗的指标之一。