基于TTM护理干预对骨质疏松患者自我效能、自我管理行为及服药依从性的影响

谢暖英 苏雁甜 黄静

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种由于骨量减少引起的以骨骼结构退化、骨脆性增加为特征的骨骼系统疾病，常伴有骨骼疼痛，容易并发骨折[1]。全球人口老龄化进程加剧发展，OP发病率逐年升高，一项流行病学研究指出我国50岁以上人群OP患病率为19.2%[2]；由OP导致的骨折也越来越多，严重影响了患者的生活质量，已经成为我们面临的重要公共健康问题。指南中对于OP患者的治疗方案包括有基础措施、药物干预和康复治疗，良好的自我管理行为对于OP患者实施该治疗方案来说至关重要[3]。在未来提高个人对维持骨骼健康所需行为的认识，增加运动及钙和维生素D摄入量是所有年龄段个人骨骼健康的必要措施，但到目前为止，结果并不理想，我国OP患者的自我管理行为处于较低水平，因此提升患者的自我管理行为在OP患者的管理中起到关键作用[4]。行为的前兆是基于对执行的感知结果的信念而实施有问题的行为的“意图”，常表现为积极或消极的态度，评估“意图”可以预测个体执行健康行为的可能性。因此，为了提高健康生活方式促进和预防计划的有效性，在进行任何类型的干预之前，必须考虑个人改变行为的意图或准备程度。而跨理论模型（transtheoretical model，TTM）是基于行为改变的规律，在不同行为阶段采取相应的干预手段，有利于认知行为发展[5]。其行为改变可分为思考前、思考、行动、保持动态连续的阶段，近年来在多个医学领域开始发展[6]。本研究纳入广州医科大学附属第五医院2021年1-5月在骨科病区住院的68例OP患者为研究对象，拟探讨基于TTM的护理干预方式对OP患者自我效能、自我管理行为及服药依从性的影响。为OP患者的临床管理提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1-5月在本院骨科病区入院的OP患者68例，（1）纳入标准：①年龄＞50岁；②参照文献[7]《中国老年骨质疏松诊疗指南》被诊断为骨质疏松。（2）排除标准：①各种原因导致的骨折；②严重心血管系统、泌尿系统、呼吸系统、血液系统疾病及肿瘤；③严重的神经功能缺损。患者愿意参加本研究，并签订知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审批。将患者随机分为对照组和干预组，对照组男7例，女27例，平均年龄（54.3±7.2）岁；职业：农民10例，离退休11例，事业单位2例，个体7例，其他4例；学历：初中及以下15例，高中13例，大专及以上6例；家庭人均月收入：＜3 000元 12例，≥3 000元22例。干预组男6例，女28例，平均年龄（55.1±6.9）岁；职业：农民11例，离退休10例，事业单位3例，个体7例，其他3例；学历：初中及以下14例，高中13例，大专及以上7例；家庭人均月收入：＜3 000元 14例，≥3 000元20例。两组患者的年龄、性别、职业、受教育程度、家庭人均月收入等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规护理，实施入院评估和健康宣教，介绍OP疾病相关知识，运动、饮食、服药情况的健康指导，全程给予患者心理护理，出院后对患者进行电话随访，每2周1次，了解患者的运动、饮食及服药情况。并在干预3个月时收集患者的骨质疏松自我效能、骨质疏松自我管理行为及服药依从性量表。

1.2.2 干预组 给予基于TTM的护理干预，首先成立TTM干预小组，团队成员包括骨科医生1名负责诊断及治疗，康复治疗师1名负责指导患者的运动情况，护士长1名负责培训团队成员的护理实施方案及质量管控，责任护士3名负责患者的日常护理及出院后指导。（1）前意向阶段：提高患者对OP疾病的基本知识的掌握，通过向患者集体授课的形式向患者讲授OP的疾病知识及面对该疾病如何进行自我管理；（2）意向阶段：增强患者在自我管理过程中运动、饮食及服药情况的信心；通过增加病友交流会，促进患者之间的沟通交流，责任护士对患者进行面对面个性化指导，了解患者对疾病管理中达到目标要求的信心，并对其进行心理护理；（3）准备阶段：目的为通过前两个阶段的管理进行计划的制定，为执行计划做好准备，责任护士指导患者制定一个个性化、专业化的自我管理执行方案；（4）行为阶段：执行上一阶段的计划，嘱患者在微信群内进行打卡，包括近一周的运动情况、饮食情况及服药情况；（5）维持阶段：长期坚持自我管理行为，防止退回，在院内通过病友交流会及责任护士1对1指导过程中考评患者计划的执行情况，在出院后由责任护士通过微信群内管理患者的行为，嘱患者在微信群内继续打卡，出院后并每周对患者进行随访并指导。其中饮食指导以增加钙含量丰富的饮食为主，运动方案由研究小组通过参考文献[8]《原发性骨质疏松症康复干预中国专家共识》进行运动方案的制定，包含肌力训练、有氧运动训练、关节活动度训练及平衡协调功能训练的运动方式，并由康复治疗师在住院期间向患者进行讲解。干预3个月后收集患者的骨质疏松自我效能、骨质疏松自我管理行为及服药依从性量表。

1.3 观察指标及评价标准

（1）骨质疏松症自我效能量表（osteoporosis self-efficacy scale，OSES）采用陈玉平等[9]将 Horan制定的量表修改而成，包含有2个维度（摄钙效能及运动效能）共计12个条目，每个条目为0～10分，其中0分表示患者对自身状况无任何信心，10分则表示患者对自身状况非常有信心，分值越高则表明患者对于骨质疏松症与骨质疏松骨折健康行为的自信心越优异。（2）慢性病自我管理行为量表由美国斯坦福大学Lorig等于1996年编制，包含有3个维度15个条目（6个运动锻炼条目、6个认知性症状管理实践条目和3个与医生的沟通条目），采用Likert 6级评分法，总分0～75分，得分越高代表自我管理能力越好[10]。（3）中文版8条目Morisky服药依从性量表由国外学者Morisky等于1986年编制，随后研究者将其翻译成中文版，用于评估患者的服药依从水平。量表的条目总数为8条，其中的1～7条，需要以“是/否”判别的方式来计分，“是”记录为0分，“否”记录为1分；第8题的答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，每个层级的对应分数分别是0、0.25、0.5、0.75及1分，然后将以上所有条目的得分进行汇总，分值高依从性好[11]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的骨质疏松自我效能比较

干预组患者骨质疏松自我效能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者的骨质疏松自我效能比较[分，（±s）]

表1 两组患者的骨质疏松自我效能比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=34） 57.62±6.41 73.65±9.41 8.209 0.000干预组（n=34） 58.15±6.87 82.21±9.67 11.827 0.000 t值 0.329 3.699 P值 0.743 0.000

2.2 两组患者的自我管理行为情况比较

干预组患者的自我管理行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者的骨质疏松自我管理行为得分比较[分，（±s）]

表2 两组患者的骨质疏松自我管理行为得分比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=34） 35.41±5.36 45.41±6.23 7.036 0.000干预组（n=34） 36.22±5.71 52.18±7.02 10.284 0.000 t值 0.603 4.206 P值 0.549 0.000

2.3 两组患者的服药依从性情况比较

干预组的服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者的服药依从性情况比较[分，（±s）]

表3 两组患者的服药依从性情况比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=34） 4.82±0.41 6.71±0.74 13.027 0.000干预组（n=34） 4.79±0.42 7.51±0.82 17.215 0.000 t值 0.298 4.223 P值 0.767 0.000

3 讨论

近年来TTM在各个疾病中的专科护理中已有了广泛的应用，并证明了基于TTM的护理干预在不同的临床护理阶段中的积极影响作用，能够提升患者的自我管理行为。在临床中由于OP患者的自我管理行为较低，在临床过程中需要一种更科学、更专业的护理干预方式。因此本研究观察了基于TTM的护理干预方式对OP患者的自我效能、自我管理行为及服药依从性的效果。

本研究的研究结果指出，两组患者的干预方式均有积极影响作用，在干预3个月后，干预组患者的骨质疏松自我效能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），考虑可能原因是骨质疏松自我效能量表包含关于运动和摄钙含量的两个维度，通过TTM的阶段性护理干预措施，提升了患者对骨质疏松知识的知晓率，并了解到适量科学的运动方式以及在饮食中增加钙含量丰富的饮食或补充钙剂对骨质疏松患者来说至关重要，提升了患者的健康信念，考虑到可能更多地与心理社会方面有关，而不是与临床方面有关。也就是说，缺乏改变预防行为的意愿更多地与对这两种行为的负面态度有关。结果指出干预组患者的自我管理行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），考虑原因是基于TTM的阶段性护理干预措施，首先，TTM团队中有专业人员负责专业的护理指导，例如康复治疗师对患者进行运动指导，并评价患者运动过程中的质量。其次，通过多学科的医护团队对患者进行全方位的跟踪护理不仅可以使患者依从性更高，更可以促进医患之间的沟通；通过护理干预措施中病友交流会的形式使患者从病友之间获得支持，通过同伴支持以促进患者自我管理行为[12]。患者在疾病管理中具有良好的自我管理行为，对患者的服药依从性也有积极影响作用。再次，基于TTM的护理干预方式的优点是在制定计划并执行计划后有防止退回的特点，在临床中，患者经常在长期的自我管理中无法坚持，而基于TTM的护理干预方式可以解决之一现状，通过院外微信平台的方式对患者进行延续性护理管理，并对患者及时进行随访。研究表明3个月以上的行为坚持在心理学中可被认为形成习惯，本研究通过3个月的护理干预观察OP患者的自我管理行为、自我效能及服药依从性显著提升。李振营等[5]基于TTM的护理干预策略对膝骨性关节炎自我管理行为及生活质量的干预研究中也证实了该理论指导的护理干预的积极影响作用，与本研究结果相同。

基于TTM的促进行为的干预措施比常规模式的干预措施更有效，TTM强调阶段性干预，前意向和意向阶段中患者的态度非常重要，态度代表了一种对行为进行评估或判断的有偏见的看法，它们引导人们寻找证实这种态度的信息，积极的态度影响患者在准备阶段做出正确的健康行为概念，在行为阶段强化患者的执行力。如果健康促进计划从行动式转变为阶段式，那么它们可能会产生更大的影响。建议未来的研究考虑个体所处的阶段，以TTM为基础，对患者进行初步评估，确定该人群中不准备采取预防措施的部分，若前意向阶段或意向阶段患者达到要求可直接进入实施阶段，为个人提供从不准备阶段到后续行动阶段的流动性。在不同阶段中通过培养积极的态度增加患者康复锻炼和摄入钙的动机。对于那些已经愿意改变的人干预应该针对培养养成健康行为的技能。

综上所述，基于TTM的护理干预方式可显著提升OP患者的自我管理行为、自我效能及服药依从性。本研究存在局限性：干预时间较短，样本量较小；在未来希望通过大样本，干预周期长的临床干预证实在干预结束后OP患者的自我管理行为是否持续。OP预防方案面临的挑战是识别处于危险中的年轻人群，并鼓励采取降低风险的行为。