双侧上肢训练对脑卒中早期患者上肢功能障碍的疗效

陈琪琪，徐乐义，林玲，蒋明霞，李海燕

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，也是导致成年人患病后长期病残的主要原因，其特点为发病率高、病残率高、死亡率高等[1]，在康复治疗领域也受到了高度重视。我国每年新发的脑卒中约二百万，其中70%～80%的患者因功能障碍不能独立生活[2]。尤其是上肢运动功能的恢复过程漫长又艰辛。研究[3]表明，卒中6个月后仍有约30%～66%的患者不能使用患侧上肢，重度残损患者的上肢只有9%的可能性可以恢复灵活动作。因此，有效改善脑卒中患者肢体功能障碍的康复治疗手段是作业治疗发展的重中之重。

双侧上肢训练是近来兴起的一项治疗技术，是两侧肢体执行共同时间和空间的动作模式，由Mudie等[4]提出。许多国外研究[5-8]也表明，相较于传统的患侧上肢运动功能训练，双侧上肢训练在上肢功能恢复方面更有优势。但近年来，关于双侧上肢训练的研究重点多在于重度运动功能障碍[9-10]和脑卒中慢性期[11-13]，本研究旨在探讨双侧上肢运动功能训练对轻中度脑卒中早期患者的康复疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年10月至2021年10月期间在我院住院的轻中度脑卒中早期偏瘫患者60例。纳入标准：(1)符合中华医学会神经病学会脑血管病学组修订的《中国脑血管疾病分类2015》中脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实。；(2)病程≤3个月；(3)没有认知功能障碍，MMSE评分正常；(4)病变部位在大脑半球一侧，偏瘫Brunnstrom分期上肢Ⅲ～Ⅳ期；(5)改良Ashworth肌张力评定≤Ⅰ+级；(6)意识清楚、心肺功能良好，生命体征平稳，能很好地配合训练；(7)无偏侧忽略、倾斜综合征；(8)患者知情同意。排除标准：(1)病情不稳定；(2)有严重心、肝、肾疾病及感染、恶性肿瘤等；(3)有明显失语、认知功能障碍；(4)并发其他影响运动功能的疾病；(5)干预过程中出现病情反复；(6)健侧或患侧上肢存在明显残疾或严重疼痛；(7)拒绝参与本研究。采用信封法分为单侧组及双侧组。(1)单侧组：男性19例，女性11例；年龄39～80岁，平均(57.57±9.82)岁；病程16～72 d，平均(44.63±15.59)d。脑出血13例，脑梗死17例；左侧偏瘫13例，右侧偏瘫17例。(2)双侧组：男性20例，女性10例；年龄28～74岁，平均(55.57±11.78)岁；病程12～72 d，平均(42.00±16.69)d。脑出血11例，脑梗死19例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫14例。两组一般资料的比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者均接受常规康复干预，包括药物和运动干预(Bobath疗法、Brunnstrom法、本体感觉神经肌肉促进疗法、Rood技术、平衡训练、步行训练等，40 min/次)、物理因子干预(功能性电刺激、神经肌肉电刺激、电子生物反馈等，20 min/次)、针灸(30 min/次)、康复护理、健康宣教等，1次/d、5 d/周，共4周。日常生活活动能力训练包括穿衣、转移、梳洗等能力训练，20 min/次、1次/d、5 d/周，共4周。

在常规康复干预基础上，单侧组以患侧上肢为主进行作业干预30 min，1次/d，5 d/周，共4周。根据Brunnstrom的不同分期设计作业活动。Ⅲ期：肩、肘的分离运动及手腕伸展和手指粗大动作，如在悬吊带辅助下患侧上肢的水平内收外展、患侧上肢上抬至手触及嘴巴、推擦磨砂板、推滚筒训练、单手抓木钉等；Ⅳ期：加强肩、肘、腕的分离运动及伸手取物训练，如单手提举体操棒、单手拿放粗木棍、患侧前臂旋前旋后、患侧手腕背伸等。双侧组以双侧上肢为主进行作业干预30 min，1次/d，5 d/周，共4周。以Brunnstrom不同分期为依据设计双侧同向性或双侧对称性作业活动。Ⅲ期：双侧上肢在悬吊带辅助下水平内收外展、双侧上肢共同推擦磨砂板、双手Bobath握手抓放木钉，双手Bobath握手靠近嘴巴或头顶、双手推滚筒等；Ⅳ期：双侧肩关节前屈上举体操棒训练、双手握体操棒逐级上肩关节抬举器、双侧前臂同时进行旋前旋后、双侧同时进行腕关节背伸、双手同时伸臂拿取两根木钉等。

1.2.2 评定方法 于干预前和干预4周后，分别用Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分(FMA-UE)、改良Barthel指数评分量表(MBI)及患侧握力对患者进行评价。所有测试均由同一位经过培训的专业医师进行盲测。(1)FMA-UE：0分表示不能做某一动作，1分表示能部分做，2分表示能充分完成。肩、肘、前臂部分总分36分，腕手部分总分30分，总分66分。分值越高代表功能越好。(2)MBI：共10个项目，总分100分。分值越高表示患者日常生活水平越高。(3)握力：正常值一般为体重的50%。取肩关节0°，肘关节伸直位，使用电子握力计(钱璟，F-WLJ型)进行患侧握力测量，测量2～3次，取最大值。握力值越大表示患侧上肢力量越大。

2 结 果

见表1、表2、表3。干预前，双侧组及单侧组患者FMA-UE评分、患侧握力、MBI评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，双侧组及单侧组FMA-UE评分、患侧握力、MBI评分均较干预前明显升高(均P<0.05)。双侧组干预后FMA-UE评分、患侧握力、MBI评分均明显高于单侧组(均P<0.05)。

表1 双侧组及单侧组干预前后FMA-UE评分的比较(x±s,分)组别例数干预前干预后t值P值单侧组3019.87±5.8732.43±7.36 20.1220.000双侧组3019.80±6.4137.87±6.74 20.8150.000t值0.590-2.511P值0.5580.015

表2 双侧组及单侧组干预前后患侧握力的比较(x±s,kg)组别例数干预前干预后t值P值单侧组304.48±2.596.86±2.45 11.7420.000双侧组304.13±1.928.29±1.91 15.4800.000t值0.042-2.984P值0.9670.004

表3 双侧组及单侧组干预前后MBI评分比较(x±s,分)组别例数干预前干预后t值P值单侧组3037.90±16.1155.70±14.09 26.6490.000双侧组3039.47±15.2264.23±13.58 25.3970.000t值-0.387-2.388P值0.7000.020

3 讨 论

Franz等[14]认为镜向性对称运动是人体最典型的协调运动模式。Swinnen等[15]对健康人的协调动作研究也表明，肢体同时活动时，各效应器之间会有一个同步化的趋势，如两肢体之间频率和相位的同步、双手动作幅度的联合、动作方向的联合、各肢体不同运动轨迹的相互迁就或干扰等。王强等[16]研究表明通过双侧运动练习有利于克服神经肌肉对复杂运动控制系统的约束，使双手运动更加协调。双侧上肢训练主张双侧上肢同时参与运动，其原理涉及运动再学习、神经可塑性、重塑皮质-脊髓系统等，大大降低了患侧上肢废用和损伤的风险。国内外研究[17-20]显示，双侧上肢训练可以激活大脑半球间和半球内的正耦合，并增强同侧原发性运动区、补充运动区和初级感觉皮质的激活，进而提高双侧上肢的运动功能；另一方面，双上肢的同步运动将减弱两大脑半球间的皮质抑制，促进皮质运动兴奋性再平衡，增加皮质网络重组，提高患侧肢体肌肉的激活水平。王小峰等[21]研究表明，上肢功能中度到重度残损的恢复期脑卒中患者经双侧上肢训练后能够明显改善上肢运动功能。Stinear等[22]采用主动-被动双手运动疗法，使用专用操作器，以主动屈曲-伸展健侧腕部驱动患侧腕部有节奏地被动屈曲-伸展，患侧腕屈肌和腕伸肌的上肢运动功能及力量增加。Lim等[5]研究证实，双手抓普拉提环进行训练可显著增强患侧斜方肌、三角肌前束、肱三头肌和双侧肱二头肌的激活水平，肌肉活动量明显增加。倪隽等[23]研究观察到对早期脑卒中偏瘫患者行健侧上肢训练过程中其功能独立性评定评分中自我护理、体位转移分值增加显著。王强等[16]通过研究表明双侧上肢训练在进食、穿衣、洗澡、洗漱等方面的独立性优于单侧上肢训练。本研究显示，干预后双侧组上肢运动功能、患侧握力及日常生活活动能力较对照组均显著提高，提示双侧上肢训练比传统患侧上肢训练能更大程度地促进双上肢协同动作，促进两肢体间同步化，同时减弱单侧肢体运动时出现的共同运动模式，诱导分离动作出现，双侧上肢训练可以更大程度改善患侧上肢的运动功能及日常生活活动能力。

亦有研究报道了不同结果。郑雅丹等[24]将48例脑卒中患者分为对照组(单侧上肢训练)及实验组(双侧上肢训练)进行健侧腕关节主动背伸动作，辅以肌电触发的患侧腕关节背伸动作，结果对照组及实验组日常生活活动能力方面差异无统计学意义。何斌等[25]将36例急性期脑卒中患者随机分成两组，分别给予单侧、双侧肢体及手功能训练，结果发现双侧上肢训练在日常生活能力方面没有显著提高。朱琳等[26]研究亦表明，患者上肢功能得到一定程度的恢复后，需要更有效的任务导向性上肢整体训练来促进手部精细功能及日常生活能力的提高。徐功铖等[27]研究认为双侧运动训练相较于偏侧训练，大脑左右半球激活不平衡性更重，认为偏侧训练更有利于大脑功能恢复。有研究[8]表明上肢功能性任务训练能改善轻度偏瘫患者上肢的功能障碍，并可改善上肢在伸手任务中的运动速度。徐茜等[28]认为，当单一双侧同步为腕背伸/指伸训练时，手功能及上肢运动功能在8～12周增高趋势不明显，考虑在肌力恢复、肌张力得以控制的前提下，单一双侧同步腕背伸/指伸训练可能限制了手及上肢功能的进一步提升。研究[24]表明，由于没有统一的训练方法、严格的参数设置、明确的疗程等，双侧上肢训练疗效仍有争议。因此，双侧上肢训练的临床疗效未来仍有待深入研究。

综上所述，与传统患侧上肢训练比较，双侧上肢训练对早期脑卒中患者的运动功能方面及日常生活活动能力方面有更积极的影响，值得推广使用。但本研究样本量较小，观察时长短，未在疗程结束后进行随访，未对其他形式双侧上肢训练进行研究，未就不同程度的功能障碍进行讨论，也未对卒中病损侧别进行讨论，导致研究结果在临床应用中存在一定局限，本研究小组计划在今后的研究中就上述问题进行进一步探讨。