彭 奇 李 蕾 湖南省石门县人民医院骨科 415300
肱骨近端骨折居于常见骨折类型第三位[1],多发于老年患者,其治疗方式主要为手术治疗。临床常用的术式有两种,一种为锁定钢板内固定治疗,该术式通过将骨折部位切开后置入钢板进行内固定,可促进骨折复位,稳固骨折断端相连部位,有利于术后早期进行功能锻炼,但其抗折弯和抗旋转能力较差,对患者骨折内侧支撑作用较小,易发生骨折固定部位内翻异位等并发症,而影响肩关节功能恢复[2]。另一种为Multiloc髓内钉固定治疗,该术式于骨折部位采用直钉置入,符合肱骨解剖轴线而发挥良好的稳固性,且具有较强的抗弯曲和抗扭转作用,可弥补钢板治疗的局限性,有效促进肩关节活动恢复。但Multiloc髓内钉固定应用于老年肱骨近端骨折患者是否可促进其肩关节恢复并未明确。基于此,本文探讨Multiloc髓内钉内固定治疗对老年肱骨近端骨折肩关节恢复的影响,现将结果报道如下。
1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2021年5月收治的老年肱骨近端骨折患者47例。按随机数字表法分为对照组23例和观察组24例。对照组:男11例,女12例;年龄65~74岁,平均年龄(69.13±3.27)岁;骨折原因:交通创伤9例,摔伤11例,其他3例;骨折类型:内翻10例,外展13例。观察组:男13例,女11例;年龄65~75岁,平均年龄(69.25±3.32)岁;骨折原因:交通创伤10例,摔伤11例,其他3例;骨折类型:内翻11例,外展13例。两组上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者家属知情并签署同意书。纳入标准:符合肱骨近端骨折诊断标准[3];首次行骨折手术;单侧新鲜闭合型骨折。排除标准:骨折部位呈粉碎性骨折;骨折前伴有肩关节功能障碍;全身合并严重感染;伴有凝血功能障碍。
1.2 方法 两组患者均行气管插管麻醉,取平卧位,将患侧肩部垫高。对照组予以锁定钢板内固定治疗,选择进刀位置为三角肌与胸大肌的肌间沟,将肌肉、肌筋膜逐层剖开,将剖开位置使用克氏针作为临时固定,将骨折部位骨块进行矫正旋转及短缩移位复位。然后选取适宜长度的钢板置入骨折部位,用透视机查看复位是否准确,若复位良好,可将近端及远端用锁定螺钉进行固定,存在骨折部位严重损坏者,可采用自体骨移植,透视机下观察螺钉是否穿出软骨面,未穿出则留置引流管,冲洗并缝合切口。观察组予以髓内钉固定治疗,切口选择于肩峰处,将肌肉组织分离暴露骨折部位,然后将肱骨头用克氏针穿入,并旋转其进行复位。将肩袖切开,于其最高点置入导针,在透视机下确定针进入的方向及位置,然后置入Multiloc髓内钉,并确定其位置是否正确,对复位情况是否满意。分别用3枚、2枚螺钉固定近端及远端骨折部位。对伴有小结节骨折者,应先将小结节骨折部位固定后,再固定远端。术中根据情况将肱骨距部位钉入Calcar螺钉作为其支撑,再次确认是否复位完成后,置入引流管,冲洗伤口并缝合。两组术后48h内均使用抗生素防止感染发生,术后1d进行肘、腕、手屈伸功能训练,接着行肩关节前屈上举、外展外旋等训练,1个月后可进行肩关节活动,3个月可开始负重训练。两组均观察至出院,并随访至术后6个月。
1.3 观察指标 (1)手术相关指标:观察并记录两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间。(2)肩关节功能恢复情况:于术前、术后6个月,应用视觉模拟评分(VAS)[4]及Neer方法[5]评估,前者总分为10分,分数与疼痛程度成正比;后者总分为100分,分数与肩关节恢复情况成正比,且评分<70分表示恢复效果较差。(3)关节活动度:于术前、术后6个月,使用游标卡尺(德清盛泰;SL01-1/-2)和量角器(上海鑫量仪器;DRI-360)测量患侧肩关节肱骨头内翻角、外展角、前屈上举,并根据肩关节X线片测量肱骨颈干角。其中前屈上举、内翻角、肱骨颈干角减小及外展角增大,说明关节活动恢复较好。(4)并发症发生情况:观察并记录术后6个月两组切口感染、肩部僵硬、螺钉退出及畸形愈合等发生情况。
2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量少于对照组,手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),见表1。
表1 两组手术相关指标比较
2.2 两组肩关节功能恢复情况比较 术后6个月,观察组VAS评分低于对照组,Neer方法评分高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 两组肩关节恢复情况比较分)
2.3 两组关节活动度比较 术后6个月,观察组前屈上举、内翻角、肱骨颈干角均低于对照组,外展角高于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组关节活动度比较
2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.206,P=0.649>0.05),见表4。
表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]
肱骨近端骨折约占全身骨折的5%[6],多发于老年人群,临床多采用手术进行治疗。锁定钢板固定术为临床治疗肱骨近端骨折常用术式,可通过钢板将断骨固定,并在螺钉与钢板间采用螺纹锁定,形成一个支架结构,为断骨提供更强的稳定作用,有利于肩袖断端的修复,但该术式固定方式为髓外偏心固定,固定性强而抗内收力量较差,术后易发生愈合畸形等并发症,影响肩关节活动度的恢复[7]。Multiloc髓内钉固定为直形入针,可顺从肩关节曲线,灵活性较高,具有很好的抗弯曲作用,可增强对断骨的把持力及稳定性,应用于老年肱骨近端骨折患者可能会减少术后并发症的发生,促进肩关节活动恢复。
本文结果显示,观察组术中出血量少于对照组,手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),与李刚等[8]的研究结果相似,说明髓内钉治疗可减少术中出血量,缩短手术时间,并可促进患者骨折愈合,有利于早日康复出院,且不增加并发症,安全性较好。因髓内钉固定术为闭合固定,可减少手术切口对软组织及血管的损伤,有利于骨折部位血运的重建,且髓内钉为同心圆固定,可将断骨从多个平面、多方向进行锁定,增强断骨链接处稳定性。加之用缝合线穿过螺钉头部的缝合孔对肩袖进行固定,可增强肩袖断端的稳定性,从而减少术中出血,有利于骨折愈合,并有效防止退钉及伤口感染的发生。另外,相较于锁定钢板需切开骨折部位进行固定,髓内钉固定操作较为简单,且减少了伤口切开、缝合的时间,进而有效缩短手术时间。朱春晖等[9]的研究将髓内钉与干板固定应用于肱骨骨折患者,结果显示,观察组术后手术相关并发症为2.44%,低于对照组的19.05%(P<0.05),与本文结果存在差异,可能与纳入对象年龄范围及样本量之间存在较大的差异有关。
本文结果显示,术后6个月观察组VAS评分低于对照组,Neer方法评分高于对照组,前屈上举、内翻角、肱骨颈干角均低于对照组,外展角高于对照组(P<0.05),说明髓内钉固定可减轻肱骨骨折患者术后疼痛,改善肩关节功能,促进其活动恢复。髓内钉固定将螺钉直形钉入骨折端,可贴合肩关节曲线,稳固肩关节骨折部位,并且于肱骨距部位钉入螺钉,可重建肱骨内侧的稳定性,降低肱骨颈干角,保证骨折复位的良好性,防止骨道重建产生的术后疼痛,并且可维持骨折面和肌腱之间的贴合,有利于异位的神经和血管恢复,促进骨折断端愈合。此外,MultiLoc髓内钉具有较好的生物学稳定性,可连接肩袖肌肉,对骨折进行多维度固定,进而防止骨折异位内翻,改善肩关节功能,促进骨折恢复。
综上所述,Multiloc髓内钉固定治疗老年肱骨近端骨折患者的手术时间短,术中出血少,可有效改善术后肩关节功能,且术后疼痛轻、并发症少,有利于其肩关节活动恢复。