含糖饮料摄入与高血压发病风险剂量反应的Meta分析

赵镇雪，王欣，谭凯文，赵春善

近年来，心血管疾病在我国死亡原因中居首位［1］，高血压成为全球公认的首要危险因素［2］。据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》报道，我国高血压患病人数达2.45亿［3］，每年因高血压死亡的病例现增长至200万人［4］，已成为不容小觑的公共卫生问题。如今，饮用含糖饮料现象在我国普遍存在。含糖饮料是指在制作过程中，人工添加单糖或双糖，且含糖量≥5%的饮料［5］。摄入过多可增加超重、肥胖、糖尿病、高脂血症等疾病的发病风险［6-8］，严重威胁人们的生活质量及寿命。目前，已有多项研究报道了含糖饮料与高血压的关系［9-11］，但在摄入量与发病风险方面仍存在争议［12-13］。因此，本研究旨在分析含糖饮料摄入量与高血压发病风险的关系，并进一步定量评估风险，为今后制订高血压预防方案提供有力支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国知网、维普网、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science，以高血 压、含糖饮料、软饮料、果汁、糖水、酸奶饮料、功能饮料、碳酸饮料、非碳酸饮料为主题词在中文数据库进行检索；以Sugar-Sweetened Beverage、Hypertension为主题词，Sweetened Drinks、Sugar-Sweetened Soft Drinks、SSB、high blood pressure等为自由词，在外文数据库进行检索，纳入有关含糖饮料摄入与高血压发病风险的研究。检索时限自建库至2021年11月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）横断面研究、前瞻性研究；（2）研究对象为未患高血压人群；（3）暴露因素为摄入含糖饮料；（4）结局指标为高血压；（5）数据完整，且存在比值比（OR）及95%CI。排除标准：（1）重复文献；（2）仅含摘要、无数据的文献；（3）会议、综述类文献；（4）含人工甜味剂或能量很低饮料的文献。

1.3 资料提取与文献质量评价 由两位研究者分别单独对文献数据独立提取，互换核对，若有分歧交予第三位研究者判定。提取资料包括第一作者、发表时间、国家、年龄、研究类型、随访年限、性别、最高剂量组相比于最低剂量组发生高血压风险的OR值及其95%CI、摄入量范围、校正因素。横断面研究采用美国卫生保健研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［14］推荐的横断面研究评价标准，共11个条目，每个条目内容为“是”“否”或“不清楚”，“是”计1分，“否”或“不清楚”均计0分，其中0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。前瞻性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［15］评价，共8个条目，其中“可比性”条目计2分，其他7个条目分别计1分，总分为9分，≥6分说明文献质量较高。

1.4 统计学方法 采用Stata 16.0软件进行分析。计数资料的效应值采用OR值及其95%CI［16］表示，采用meatn命令合并数据。通过I2值进行异质性分析：I2＜50%为异质性较小，采用固定效应模型；相反，采用随机效应模型。结合Begg's、Egger's［17］定量检验是否存在发表偏倚。通过敏感性分析，判断结果是否稳定。以P＜0.05为差异有统计学意义。

采用广义最小二乘法进行剂量反应分析，testparm命令判断线性关系［18］，基于glst命令拟合验证。各个研究中的剂量不同时，按照1份含糖饮料为12盎司，1盎司约为28.35 g或29.57 ml进行换算，将每篇研究中摄入含糖饮料的最低剂量组设置为参照组，其他不同闭区间的摄入剂量组则采用上下限剂量的均值；对于开区间的最高剂量组则采用最高剂量与上组组距的1/2相加进行计算。

2 结果

2.1 文献筛选 初筛获得相关文献2 050篇，根据纳入与排除标准，共纳入16篇文献［19-34］。文献检索流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 16篇文献共纳入316 205例研究对象；横断面研究3篇［19-21］，前瞻性研究13篇［22-34］；美国 5 篇［28-30，32，34］，西班牙 3 篇［24-25，31］，韩国3篇［22-23，33］，中国3篇［19-21］，伊朗1篇［26］，澳大利亚1篇［27］；各研究均进行了混杂因素调整；16篇文献质量均较高，见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of included studies

2.3 含糖饮料摄入与高血压发病风险的关系 16篇文献［19-34］异质性较低（I2=46.10%，P=0.013），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，含糖饮料摄入增加高血压的发病风险〔OR=1.12，95%CI（1.10，1.15），P＜0.05〕，见图 2。

图2 含糖饮料摄入与高血压发病风险的森林图Figure 2 Forest plot of sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.4 亚组分析 地区亚组分析结果显示：亚洲人群［19-23，26］含糖饮料摄入增加34%的高血压发病风险〔OR=1.34，95%CI（1.20，1.51），P＜0.05〕，北美洲人群［28-30，32-34］含糖饮料摄入增加11%的高血压发病风险〔OR=1.11，95%CI（1.09，1.14），P＜0.05〕，大洋洲人群［27］含糖饮料摄入增加82%的高血压发病风险〔OR=1.82，95%CI（1.04，3.21），P＜0.05〕，欧洲人群［24-25，31］含糖饮料摄入增加18%的高血压发病风险〔OR=1.18，95%CI（1.02，1.36），P＜0.05〕，见图3。

图3 不同地区人群含糖饮料摄入与高血压发病风险关系的森林图Figure 3 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by region

年龄亚组分析结果显示：未成年人（年龄＜18岁）［19-21，26-27］含糖饮料摄入增加43%的高血压发病风险〔OR=1.43，95%CI（1.21，1.69），P＜0.05〕，成年人（年龄≥18岁）［22-25，28-34］含糖饮料摄入增加12%的高血压发病风险〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，见图 4。

图4 未成年人和成年人含糖饮料摄入与高血压发病风险关系的森林图Figure 4 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in minors and adults

体质指数（BMI）亚组分析结果显示：BMI正常（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2）者［19，21-23，26-28，30-31］含糖饮料摄入增加12%的高血压发病风险〔OR=1.12，95%CI（1.09，1.15），P＜0.05〕，超重（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2）者［25，29，34］含糖饮料摄入增加17%的高血压发病风险〔OR=1.17，95%CI（1.00，1.38），P＜0.05〕，肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）者［32-33］含糖饮料摄入增加19%的高血压发病风险〔OR=1.19，95%CI（1.06，1.34），P＜0.05〕，见图 5。

图5 不同BMI人群含糖饮料摄入与高血压发病风险关系的森林图Figure 5 Forest plot of the relationship between sugar-sweetened beverage intake and the risk of hypertension in populations by BMI

2.5 剂量反应关系的 Meta分析 共纳入 11篇［22-25，27，29-34］前瞻性研究，采用testparm命令检验研究是否存在曲线关系，结果显示：χ2=5.37，P=0.068（P＞0.05），为线性关系。进一步通过glst命令拟合验证，结果显示：χ2=13.27，P＜0.001，表明含糖饮料摄入量与高血压发病风险存在正相关线性关系，即每天每增加1份含糖饮料（即12盎司，约为340 g或355 ml）的摄入，高血压发病风险增加16%〔OR=1.16，95%CI（1.13，1.18），P＜0.05〕，见图 6。

图6 含糖饮料摄入量与高血压发病风险的剂量反应关系图Figure 6 Dose-response relationship between sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

2.6 发表偏倚和敏感性分析 对16篇文献绘制漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，Begg's检验（Z=0.23，P＞0.05）和Egger's检验（t=1.46，P＞0.05）显示无发表偏倚，见图7。敏感性分析结果表明，逐个剔除研究对结果的稳定性影响较小，Meta分析结果较为稳定。删除DUFFEY等［28］研究，异质性由46.1%降低为37.7%，此研究可能是异质性原因之一。

图7 含糖饮料摄入与高血压发病风险文献的漏斗图Figure 7 Funnel plot assessing the potential publication bias in included studies on sugar-sweetened beverage intake and risk of hypertension

3 讨论

本研究Meta分析结果显示，含糖饮料摄入与高血压发病风险相关，此结果与KIM等［35］研究发现相符。亚组分析结果显示，含糖饮料摄入存在的地区性差异，与FARHANGI等［36］的结论一致。研究发现，大洋洲人群及亚洲人群的发病率最高，欧洲、北美洲人群的发病风险相对较低。其可能原因是大洋洲人群及亚洲部分地区偏爱甜食，过量糖摄入引起超重、肥胖，进而引起高血压［37］。而糖类在欧洲不占饮食结构的主导地位，摄入少从而降低了高血压的发病风险［38］。此外，北美洲含糖饮料的税收较高［39］，间接地增强了控糖意识。不同地域人群的肌肉含量及基因不同，可能对高血压的发病也有影响。此外，本研究发现未成年人的高血压发病风险高于成年人。其可能原因为，含糖饮料可增加膳食血糖负荷，引起炎性反应、胰岛素抵抗及β细胞功能受损［40］，而儿童、青少年的身体功能还未发育完善，代谢能力较成年人弱，对血压波动的影响较大，易引起高血压的发生［41］。本研究发现，BMI与高血压发病风险相关，BMI正常人群的高血压发病风险最低，而超重、肥胖人群的发病风险明显增高。与杨丽睿［42］的结论相一致，肥胖是高血压独立且首要的危险因素，其原因可能是脂肪组织过度增生，导致水钠潴留等多种疾病，使交感神经产生兴奋，刺激钠的重吸收从而升高血压［43］。

本研究剂量反应分析表明，二者存在正相关线性剂量反应关系。与不摄入人群相比，摄入人群每增加摄入1份含糖饮料（即12盎司，约为340 g或355 ml），发病风险增加16%。此结果与XI等［44］研究结论一致，然而，该机制目前尚未明确，其可能原因为增加了超重、肥胖［45-46］的发病风险，诱发血压升高。含糖饮料的主要成分为果糖［47］，摄入过多会增加膳食血糖负荷而并发肥胖、2型糖尿病和代谢综合征。有研究发现，果糖可使三磷酸腺苷（ATP）耗竭而尿酸升高，引起高尿酸血症［48］，激活肾素-血管紧张素系统，导致急性内皮功能障碍和慢性水钠潴留而升高血压［49-50］。相比含糖饮料，无糖饮料摄入量与血压呈负相关，果糖和葡萄糖摄入量与血压呈直接相关。含糖饮料摄入减少后，血压降低［51］。此外，钠是高血压的一个危险因素，摄入果糖后，钠的再吸收增加，也会导致高血压［52］。《中国居民膳食指南（2016）》指出，健康人每日摄糖量不超过25 g为宜［5］。因此，糖类摄入≤25 g可能是高血压的保护性因素，建议减少或停止饮用含糖饮料、严格控制糖的摄入、健康饮食、增强防病意识。

本研究存在的局限性：首先，观察性研究中资料收集存在不同，可能影响本研究结果。其次，饮用频率记录单位不一致，虽在本次分析中进行统一换算，仍具有一定主观性，可能会影响结果分析。本研究仅纳入一项来自大洋洲的研究，亚组分析可能存在偏差，有待更多不同地区，含糖饮料摄入的种类、具体成分，季节性摄入量的变化，人群的生活习惯等方面进一步研究，以保证研究分析的准确性。

综上，本研究纳入横断面及前瞻性研究进行Meta分析，结果表明含糖饮料摄入量与高血压发病风险相关。根据不同地区、不同年龄人群进行细致划分，并进行定量分析，增加含糖饮料的摄入可增加高血压的发生，需进一步提高控糖、防病意识。本研究结果对今后制订高血压预防方案、含糖饮料政策提供了有力支持。同时，有待纳入大样本数据文献，为预防和控制高血压提供可靠依据。

作者贡献：赵镇雪提出文章选题、制订检索流程以及检索文献、论文撰写及核修；赵镇雪、王欣、谭凯文进行文献检索与收集、文献内容及数据提取和整理、统计学处理；赵春善负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。