单纯空腹血糖升高妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局及其影响因素研究

魏君香，米阳，罗肖，贺译平，李志斌，计静*

国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2017年全球妊娠期糖尿病（GDM）的发生率约为14.0%，其中北美为12.6%，非洲为9.0%，亚洲为21.0%［1］。随着我国经济的发展和生育政策的改革，GDM患病率呈上升趋势，荟萃分析和系统性评价结果表明，根据国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）的标准，我国GDM总体患病率为14.8%［2-3］。GDM孕妇发生母婴不良妊娠结局如早产、大于胎龄儿、妊娠期高血压、剖宫产、产后出血及新生儿低血糖的概率较非GDM孕妇明显增加［4-6］。单纯空腹血糖升高的GDM孕妇为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

检查后仅空腹血糖升高的类型。有研究显示，单纯空腹血糖升高GDM孕妇相对于空腹血糖升高合并OGTT 1 h或OGTT 2 h血糖升高患者预后好［7］，然而，部分单纯空腹血糖升高GDM孕妇可能对仅空腹血糖升高未重视，因此妊娠期未管理血糖或血糖管理不佳，从而造成不良妊娠结局。另外，空腹血糖受多种因素影响，部分单纯空腹血糖升高可能为假性升高，因此分析这类孕妇不良妊娠结局的影响因素可以减少不必要的干预，对单纯空腹血糖升高的GDM孕妇进行个性化指导和管理，进而降低不良母婴结局。本研究选取411例单纯空腹血糖升高GDM孕妇为研究对象，对其不良妊娠结局的影响因素进行分析，旨在为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年6月至2021年3月在西北妇女儿童医院行产前检查的单纯空腹血糖升高的411例GDM孕妇为研究对象。

纳入标准：（1）妊娠24～28周OGTT检查结果显示仅空腹血糖单项升高；（2）单胎妊娠；（3）产检及分娩资料完整。

排除标准：（1）妊娠前存在糖尿病或高血压；（2）合并肝、肾、心血管及血液系统疾病；（3）甲状腺功能异常及其他内分泌疾病；（4）存在感染、炎症等其他严重内、外科合并症或产科并发症。

本研究经西北妇女儿童医院医学伦理委员会审批通过（审批编号：2019-025），所有孕妇对本研究知情同意。

1.2 方法 所有孕妇随访至分娩，并根据最终分娩结局分为不良妊娠结局组和无不良妊娠结局组。

1.2.1 相关诊断标准及定义 GDM：OGTT服糖前及OGTT 1 h、OGTT 2 h的血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过以上标准即诊断为GDM［7］。

不良妊娠结局：初次剖宫产、巨大儿、低体质量儿、早产、妊娠期高血压、羊水异常、胎膜早破、产后出血、胎儿窘迫、顺产中转剖宫产、产钳助产、新生儿窒息、新生儿低血糖、感染，出现以上任意一项即认为发生不良妊娠结局。超重肥胖：根据体质指数（BMI）将研究对象分为正常（18.5 kg/m2＜BMI＜24.0 kg/m2）和超重肥胖（BMI≥24.0 kg/m2）。妊娠期规范化血糖管理：诊断为GDM后孕妇参加本院“GDM一日门诊”，接受规范化指导并进行饮食、运动控制；血糖仍不达标需给予胰岛素治疗。血糖控制达标：经饮食、运动或药物治疗后，GDM孕妇餐前及空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L或餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L，夜间血糖≥3.3 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜5.5%［8］。低蛋白血症：血清总蛋白（TP）＜60 g/ml，血清白蛋白（ALB）＜35 g/ml［9］。贫血：入院时血红蛋白（HGB）＜110 g/L。

1.2.2 资料采集 收集研究对象临床资料和不良妊娠结局发生情况，临床资料包括孕妇分娩年龄、身高、妊娠前体质量、妊娠期增重、孕次、产次、妊娠期血糖管理情况、胰岛素使用；OGTT检查各时间点血糖值。

1.3 实验室检查指标 采用高效液相色谱法（伯乐D100）测定HbA1c。OGTT检查各时间点血糖采用己糖激酶法测定。总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）采用直接法测定。TP及ALB采用双缩脲法测定。以上检测均在本院医学检验中心全自动生化分析室完成。

1.4 糖代谢指标计算方法 稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=（空腹胰岛素×空腹血糖）/22.5；时间-血糖曲线的曲线下面积（AUC）=（OGTT服糖前血糖/2+OGTT 1 h血糖/2）×1 h+（OGTT 1 h血糖/2+OGTT 2 h血糖/2）×1 h。

1.5 统计学方法 采用Stata 15.0软件进行数据分析。计量资料首先进行正态性分布及方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结局影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 411例单纯空腹血糖升高的GDM孕妇年龄（30.5±3.6）岁，妊娠期增重（13.2±4.8）kg，OGTT服 糖 前 血 糖 5.30（5.18，5.46）mmol/L，OGTT 1 h血糖 8.07（7.07，8.96）mmol/L，OGTT 2 h血糖6.96（6.21，7.53）mmol/L，时间-血糖曲线的AUC（14.03±1.47），HOMA-IR 2.54（1.89，3.34）；157例（38.2%）接受妊娠期规范化血糖管理并达标，其中20例（4.9%）需要使用胰岛素控制血糖；88例（21.4%）接受妊娠期规范化血糖管理但未控制达标，剩余166例（40.4%）单纯空腹血糖升高GDM孕妇未接受血糖管理。

323例（78.6%）发生不良妊娠结局（不良妊娠结局组），其中胎膜早破156例（38.0%）、顺产中转剖宫产107例（26.0%）、胎儿窘迫84例（20.4%）、妊娠期高血压44例（10.7%）、巨大儿36例（8.8%）、早产36例（8.8%）、感染27例（6.6%）、低体质量儿13例（3.2%）、产钳助产13例（3.2%）、新生儿窒息6例（1.5%）、产后出血6例（1.5%）、羊水异常1例（0.2%），其余88例（21.4%）妊娠结局良好（无不良妊娠结局组）。

2.2 两组孕妇一般资料比较 两组孕妇妊娠期增重、孕次≥1次所占比例、产次≥2次所占比例、胰岛素使用率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、贫血发生率、HOMA-IR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组孕妇年龄、妊娠前超重肥胖所占比例、妊娠期血糖管理情况、空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c≥5.5%、TP、ALB、低蛋白血症发生率、时间-血糖曲线的AUC比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 单纯空腹血糖升高GDM孕妇有无不良妊娠结局组间差异比较Table 1 Characteristics in GDM women with isolated fasting hyperglycemia with adverse and non-adverse pregnancy outcomes

2.3 单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结影响因素的多因素Logistic回归分析 以单纯空腹血糖升高GDM孕妇是否发生不良妊娠结局为因变量（赋值：是=1，否=0），以上述有统计学意义指标作为自变量（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，因避免共线性情况，OGTT各指标未纳入多因素回归分析中。结果显示，妊娠前超重肥胖、妊娠期血糖管理、HbA1c、低蛋白血症、时间-血糖曲线的AUC是单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结局的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignment for variables possibly associated with adverse pregnancy outcomes in GDM with isolated fasting hyperglycemia included in the multivariate Logistic regression

表3 单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of possible risk factors of adverse pregnancy outcomes for GDM with isolated fasting hyperglycemia

3 讨论

GDM是妊娠期常见的代谢并发症之一，可增加母亲及子代近远期不良妊娠结局风险。有GDM病史的女性患2型糖尿病的风险比妊娠期血糖正常的女性高近10倍［10］，GDM孕妇子代患巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征的风险增加［11］。有研究表明单纯空腹血糖升高GDM孕妇相比合并OGTT 1 h或/和OGTT 2 h血糖升高者不良妊娠结局的发生率低［7］。本研究将单纯空腹血糖升高GDM孕妇按妊娠结局分为无不良妊娠结局组和不良妊娠结局组，结果显示，两组孕妇年龄、妊娠前超重肥胖所占比例、妊娠期血糖管理情况、空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c≥5.5%、TP、ALB、低蛋白血症发生率、时间-血糖曲线的AUC存在差异；进一步多因素Logistic回归分析结果显示，妊娠前超重肥胖、妊娠期管理未达标或血糖未管理、HbA1c、低蛋白血症、时间-血糖曲线的AUC是影响单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结局的主要影响因素。

既往研究证实，妊娠前超重肥胖的孕妇的GDM发病风险明显增加［12］，并与母婴不良妊娠结局密切相关［13］。本研究差异性检验的结果显示，不良妊娠结局组患者妊娠前超重肥胖所占比例高于无不良妊娠结局组，并在多因素Logistic回归分析结果中得到验证。一项基于亚洲人群的研究结果显示，妊娠前肥胖显著增加围生期不良结局发生风险〔OR=2.51，95%CI（1.82，3.47）〕［14］，本研究结果与之一致。孕妇妊娠前超重肥胖与不良妊娠结局这种关联的生物学机制尚未完全阐明，可能与胎盘重量增加、胎盘血管功能障碍、胎盘炎症以及胎盘转运蛋白和线粒体活性的改变有关［15-16］。

时间-血糖曲线的AUC反映OGTT各时间点血糖的几何平均值，更能全面反映OGTT的结果［17］。本研究差异性检验结果显示，不良妊娠结局组患者OGTT检查各时间点血糖和时间-血糖曲线的AUC均显著高于无不良妊娠结局组，且多因素Logistic回归分析表明时间-血糖曲线的AUC升高是单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结局的危险因素，对不良结局发生有更高的预测价值。

HbA1c是血红蛋白在代谢过程中结合了一部分葡萄糖，能反映患者过去2～3个月整体血糖水平。HbA1c与血糖受到饮食、感染等因素影响的暂时性波动无关，临床常用于评估患者的血糖控制情况。孕妇HbA1c水平升高可导致血管内皮发生损伤，引起胎盘血管痉挛、堵塞、供养不足等，易导致母婴出现各种病理、生理性改变，从而增加不良妊娠结局的发生率［18］。本研究结果与既往研究一致，得到HbA1c水平升高与不良妊娠结局发生率正相关性［19］。因此，临床上应及时加强GDM孕妇妊娠期高血糖的治疗和控制，从而减少不良妊娠结局的发生情况。

低蛋白血症是蛋白质-能量营养不良的常见临床表现之一。妊娠期尤其是妊娠晚期胎儿蛋白合成速率增快，对母体蛋白需求量大，易导致孕妇蛋白质丢失发生低蛋白血症［20］。低蛋白血症孕妇常伴有多种生化指标异常，并独立于孕龄等因素对围产儿结局造成不良影响，是不良妊娠结局的高危因素［21］。本研究结果显示，低蛋白血症与单纯空腹血糖升高GDM孕妇的不良妊娠结局密切相关，是其发生不良妊娠结局的危险因素。这提示在GDM孕妇妊娠期血糖管理时需进行规范化饮食干预管理，在合理控制血糖的同时保证能量和营养的摄入，避免盲目节食而导致的低蛋白血症引发的营养不良，减少不良母婴结局。

GDM孕妇妊娠期血糖控制良好能够明显减少母婴并发症和不良妊娠结局的发生，并能够明显改善母婴预后［22］。单纯空腹血糖升高GDM孕妇可能对血糖水平轻度升高未引起重视，导致部分孕妇妊娠期血糖控制未达标或未接受规范化管理。本研究结果显示，与妊娠期血糖管理达标的孕妇相比，单纯空腹血糖升高GDM孕妇妊娠期血糖未管理或血糖控制未达标的患者发生不良妊娠结局的概率显著增加。因此，确诊GDM的孕妇均应接受规范化血糖管理和控制，及早将血糖维持在参考范围内，以获得良好的母婴结局。

本研究不足之处主要为研究对象均为本院分娩的孕妇，样本代表性有一定的限制，另外，回顾性研究设计难以确定因果关系。

综上所述，妊娠前超重肥胖、妊娠期血糖管理不理想、高HbA1c、低蛋白血症、时间-血糖曲线的AUC是单纯空腹血糖升高GDM孕妇发生不良妊娠结局的影响因素。因此在临床预防和治疗过程中，一方面在女性备孕时应将体质量控制在参考范围，以降低GDM发生率；另一方面受孕后妊娠期出现血糖水平异常升高，需及时进行血糖规范化管理，控制其在理想范围，以改善妊娠结局。

作者贡献：魏君香、米阳、计静提出研究思路、目标、方案、设计及研究题目；魏君香起草并撰写论文；魏君香和罗肖选取研究对象、收集数据并进行指标检验；贺译平、李志斌仔细审校数据分析过程，并对论文结果进行分析和解读，提出修改意见；全体作者参与论文修改和审校；魏君香和计静负责最终版本修订，并对论文整体负责。

本文无利益冲突。