AngioJet清除急性下腔静脉血栓的临床效果分析

田轩，陈耀涵，刘建龙，李金勇，刘笑，张蕴鑫，程志远，贾伟，蒋鹏，周密，田晨阳

（1.北京积水潭医院血管外科，北京 100035；2.北京大学医学部，北京 100091）

下腔静脉（inferior vena cava，IVC）血栓形成常继发于IVC 滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术后，文献[1]报道发病率高达4%～15%，急性期表现为肢体严重肿胀和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），慢性期表现为IVC 狭窄、闭塞及深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2-3]，严重影响生活质量，且滤器也面临永久置入的并发症[4-10]。国内外权威指南推荐[4-5,11]，为改善肢体肿胀症状、增加滤器取出率、降低并发症发生率，可早期积极行机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）治疗急性下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），因此AngioJet 已获得临床上的广泛应用，使用溶栓+消栓模式可有效清除肢体血栓，合用导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）或导管吸栓可进一步增加血栓清除效果[12]。但目前研究结果主要集中在急性下肢DVT，对更近心端的急性IVC 血栓清除的方法及清除效果研究极少。本研究旨在评估使用AngioJet 对急性IVC 血栓进行溶栓、消栓治疗的短期疗效、安全性、IVC 阻塞及对肝肾功能影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年7月—2021年6月在北京积水潭医院血管外科行IVCF 取出521 例患者的病例资料，其中使用AngioJet 对存在IVC 血栓且发现血栓时间≤14 d 的急性期血栓进行治疗者107 例（20.5%）；治疗时进行了溶栓、消栓治疗且手术前后进行肺动脉CTA 检查、血液指标数据完整患者共58 例（11.1%），58 例患者均放置了可回收型IVCF，入院后采用静脉超声和/或加强CT 初步筛查存在IVC 血栓；围手术期给予低分子肝素100 IU/kg/次/12 h 标准化抗凝治疗，患者一般资料见表1。本研究已通过北京积水潭医院伦理委员会批准（积伦科审字第202201-21 号），所有患者术前均签署知情同意书。

表1 58例患者一般资料Table 1 General information of the 58 patients

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：年龄在18～75 岁、无溶栓禁忌证者；发生静脉血栓形成时间≤14 d 的急性血栓，具有以下情况之一者：⑴IVC 血栓同时伴有髂、股、腘静脉内血栓者（如无滤器需在进行PMT 或CDT治疗前先行滤器置入，符合滤器放置的适应证）；⑵IVCF 内血栓堵塞者；⑶IVCF 内拦截≥1 cm 的大血栓，影响滤器取出者[4-5]。排除标准：⑴慢性IVC 血栓、IVC 重度狭窄的患者（血栓发生时间＞30 d）；⑵存在严重感染；⑶难治性高血压患者（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；⑷ALT 值＞正常值上限的2.5 倍的患者，血肌酐（creatinine，Cr）＞178 μmol/L（肾功能不全代偿期上限界值）的患者；⑸严重凝血功能障碍者；⑹严重的心、脑、肺疾病者；⑺恶性肿瘤患者等。

1.3 滤器取出标准

⑴DVT 消失或处于稳定状态；⑵PE 的风险降至可接受程度；⑶可回收滤器位于相应回收时间窗内；⑷滤器未拦截≥1 cm 之大血栓；⑸患者有取出滤器要求[4-5,8]。

1.4 保护性滤器置入和血栓评估

术前72 h 内进行血液检查（包括血常规、肝肾功能和凝血功能）、肺动脉CTA 检查，无滤器者先于肾下段IVC 内放置可回收型IVCF；已放置可回收型IVCF 者根据术前检查血栓位置选择患侧股总静脉或腘静脉穿刺，造影评估血栓位置、范围。

1.5 治疗方法

1.5.1 机械血栓清除通过动脉鞘进入泥鳅导丝至IVC 近心房处，进入AngioJet 6-F Solent 导管至血栓旁，无溶栓禁忌者首先使用喷药模式，静脉肝素化，使用尿激酶20 万IU 溶于100 mL 生理盐水中，溶栓药物均匀喷射于血栓内溶栓治疗25～30 min 后，改用抽吸模式对血栓进行抽吸治疗，喷射液改为50 mg 肝素钠溶于500 mL 生理盐水中；血栓负荷大、血管粗则抽吸时间延长反复抽吸，最长抽吸时间未超过480 s。造影评估血栓清除效果（图1）。术后给予1 000 mL 生理盐水静脉输液水化治疗。血栓清除率按如下标准：血栓清除率＞99% 为III 级，血栓清除率在50%～99% 之间为II 级，血栓清除率＜50%为I 级[13]。

1.5.2 血栓清除不佳首选10-F Guiding 对IVC 进行血栓物理抽吸，同时发现髂静脉狭窄可使用球囊扩张，如血栓为III 级清除可一期放置支架，如血栓仍清除较差，可放置CDT 溶栓导管[1-2]，溶栓治疗3 d 后再次造影评估。

1.5.3 后期治疗血栓清除效果为III 级清除或残留血栓符合滤器清除标准者可一期行滤器取出，血栓清除效果为I 级或残留血栓不符合滤器清除标准者可先行抗凝治疗，待血栓机化稳定后二期行滤器取出（规律抗凝1 个月后）。抗凝药物选用利伐沙班15 mg 2 次/d，3 周后改用20 mg 1 次/d 标准化抗凝治疗，持续3 个月[14-16]，存在术后凝血指标异常者则抗凝时间持续至少6 个月。

1.6 手术安全性和耐受性评估

1.6.1 术中情况胸闷和心悸：AngioJet 进行IVC 血栓清除时，可能会出现迷走神经反射，包括Bainbridge 和Bezold-Jarish 反射[13]，患者会出现胸闷和心悸等不适症状。胸闷和心悸分为无临床症状、轻度临床症状（胸闷和心悸可耐受，无明显心率和血压波动）和重度临床症状（胸闷和心悸无法耐受，明显心率和血压波动，心率下降至30 次/min，患者拒绝进一步治疗）。

1.6.2 术后并发症出血：包括轻微出血和严重出血，轻微出血包括穿刺部位出血、伤口渗血、骨折部位出血或血肿不需手术干预等；严重出血包括脑出血、消化道出血、呼吸道出血或伤口和骨折部位出血需要外科干预。PE 监测：术前72 h 和术后24 h 内行肺动脉CTA 影像学检查，观察手术前后PE 变化。

1.6.3 实验室检查肝肾功能监测：监测术前72 h和术后24 h 内肝肾功能数值变化，包括丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）和Cr。评估标准：急性肝损伤：根据《药物性肝损伤诊治指南》[17]进行严重程度评估。急性肾损伤：根据2013年KDIGO-AKI 诊治指南[18]进行严重程度评估。

1.6.4 术后住院时间及医疗费用监测术后住院时间和发生IVC 血栓治疗增加的医疗费用。术后住院时间指血栓清除治疗到术后出院的天数，发生IVC血栓治疗增加的医疗费用包括AngioJet 机械血栓清除、溶栓药物、溶栓导管、吸栓导管、住院相关费用等。

1.7 术后随访

术后前3 个月行凝血指标监测，每月1 次，观察有无血栓复发，术后第3 个月行双下肢静脉彩超和IVC 彩超检查，观察近期血栓清除效果。

1.8 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料使用均数±标准差（±s）表示，配对样本的比较采用配对样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

58 例患者均放置了可回收型IVCF，术后56 例成功取出，取出率96.6%，2 例（3.4%）3 个月后失访未取出，一期滤器取出14 例（24.1%），二期滤器取出42 例（72.5%）。58 例患者均使用了AngioJet机械血栓清除联合溶栓喷药模式治疗。PMT 治疗后血栓III 级清除10 例（17.2%），II 级清除34 例（58.6%），I 级清除14 例（24.1%），其中36 例（62.1%）使用导管吸栓，2 例（3.4%）患者放置CDT 溶栓导管，溶栓3日（尿激酶50～75 万IU/d）后行数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）评估；6 例（10.3%）使用球囊扩张，1 例（1.7%）二期放置髂静脉支架；多方法联合后血栓III 级清除14 例（24.1%），II 级清除36 例（62.1%），I 级清除8 例（13.8%），血栓清除率改善（P＞0.05）；术后3 个月行影像学检查结果，IVC 通畅56 例（96.6%），其中2 例（3.4%）发生IVC 阻塞，均成功取出滤器（图2）（表2）。

表2 患者PMT相关指标Table 2 The surgical variables of PMT of the patients

2.2 手术安全性和耐受性评估结果

术后轻微出血者4 例（6.9%），其中2 例（50.0%）为CDT 溶栓导管穿刺点出血，2 例为术后伤口小出血伴疼痛；无严重出血者。术中胸闷、心悸症状评估：无症状者31 例（40.8%），轻度临床症状者37 例（48.7%），严重临床症状者2 例（3.4%），其中1 例表现为心率下降至34 次/min，另1 例治疗过程中患者无法耐受拒绝进一步消栓治疗，改用导管吸栓。对比术前72 h 和术后24 h 内肝肾功能变化，包括ALT、AST 和Cr，其中AST 和Cr 结果显示差异统计学有意义（均P＜0.05），根据急性肝、肾功能损伤指南标准，AST 和Cr 上升数值均未达到急性功能损伤，虽然数值上升但无明确临床意义。手术前72 h 内和术后24 h 内行肺动脉CTA 检查，术前16 例（27.6%）患者显示存在PE；手术治疗后，2 例（3.4%）出现PE 或PE 加重，但无明显临床症状，10 例（17.2%）患者PE减轻，46 例（79.4%）患者PE 无明显变化（包含术前存在PE 无变化和手术前后均无PE 者），手术前后PE 情况差异无统计学意义（Z=0.753，P=0.385）（表3）。

表3 手术前后主要观察指标变化Table 3 Changes in the main observation variables before and after operation

2.3 术后住院时间和发生IVC血栓治疗增加的医疗费用对比

单纯应用AngioJet 共22 例（37.9%），术后住院时间增加（1.45±0.51）d，医疗费用增加（27 248±78）元，AngioJet 联合导管吸栓或/和CDT共36 例，术后住院时间增加（2.22±1.22）d，医疗费用增加（30 607±1 134）元，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表4）。

表4 单纯AngioJet与AngioJet联合导管吸栓和（或）CDT比较Table 4 Comparison between AngioJet alone and AngioJet combined with catheter thrombectomy and(or)CDT

3 讨论

急性IVC 血栓常继发于IVCF 置入术后，急性期可能出现肢体严重肿胀、发生PE，置入的滤器面临永久留置风险[4-10]，而慢性期可能出现IVC 狭窄甚至闭塞、双下肢PTS，严重者反复溃疡不愈合，影响生活质量[19-29]。美国胸科医师学会指南[11]指出需积极行血栓清除，目前临床上清除IVC 血栓的方法主要包括：导管吸栓、CDT 导管溶栓、AngioJet 血栓清除等。导管吸栓是使用抽吸导管至血栓旁，通过手动负压抽吸使血栓分离进入导管，从而达到逐步清除血栓目的，往往会与其他血栓清除方法联合应用，选择导管口径大、血栓新鲜，血栓清除效果更显著，而近年来国产机械负压抽吸导管在临床上逐渐应用，可有效调整抽吸力量，达到最佳抽吸效果，但术中需注意调整导管位置至血栓旁，且反复抽吸会伴有失血发生；CDT 导管溶栓治疗是在IVC 血栓旁留置可持续注入溶栓药物的导管，局部溶栓药物浓度高并充分接触血栓，达到最佳溶栓效果。文献[30]报道，CDT 可有效预防PTS 和静脉早期复通，降低复发风险。但CDT 存在溶栓时间长，药物用量较大，出血风险高等特点[1-2]。AngioJet 血栓清除装置主要通过伯努利原理击碎血栓并吸出体外，是近年来临床上治疗急性高负荷DVT 首选治疗方法[4-5]，具有可短期迅速清除血栓、解除梗阻、减少溶栓药物用量、降低并发症等特点[31-33]，但在吸栓过程中也会破坏红细胞、刺激迷走反射等并发症，尤其治疗急性IVC 血栓时，患者会出现心慌、濒死感等表现，大大限制了血栓清除效果，因此临床上对使用AngioJet 清除急性IVC 血栓鲜有大宗报道。

本研究中共有107 例患者滤器下拦截＞1.0 cm血栓，大血栓拦截率20.5%，考虑与研究中入组患者多为创伤后血栓相关。符合入组标准共58 例，其使用AngioJet 清除急性IVC 血栓，总体血栓清除安全性良好。VCF 可拦截3 mm 及以上脱落的栓子，小血栓可通过滤器进入患者肺动脉，而清除IVC 血栓时，有风险把大块游离血栓击碎成小块血栓，导致血栓脱落PE 发生。因此，本研究在术前72 h和术后24 h 分别进行了肺动脉CTA 检查，旨在观察IVCF 置入术的围术期PE 发生风险。结果表明，有2 例（3.4%）患者术后发生了PE 或PE 加重，但均无明显临床PE 症状，说明在IVCF 保护下，AngioJet 清除急性IVC 未导致患者严重PE 表现。

本研究使用AngioJet 清除急性IVC 血栓，IVC通畅率达96.6%。血栓清除率分级：I、II、III 级清除率分别为14 例（24.1%）、34 例（58.6%）和10 例（17.2%），而加用导管吸栓或CDT 溶栓导管溶栓后，I、II、III 级清除率分别为8 例（13.8%）、36 例（62.1%）和14 例（24.1%），II 级和III 级血栓清除率明显增多，说明AngioJet 清除急性IVC 血栓总体效果良好，使用导管吸栓或CDT 溶栓可进一步增加血栓清除效果，达到最大化减容目的，但差异不明显，需继续增加样本量观察效果。2 例IVC 阻塞患者，1 例为外伤导致严重骨盆骨折，骨科手术前发现下肢DVT 放置可回收滤器，术后发现急性IVC 完全阻塞，AngioJet 治疗后效果不佳，血栓清除分级I 级，患者不宜留置CDT 溶栓导管大剂量溶栓治疗；另1 例为外院放置滤器发生IVC 阻塞，我院行AngioJet 治疗后效果不佳，血栓清除分级I 级；2 例术后规范化使用利伐沙班抗凝治疗3 个月后，复查发现IVC 陈旧性血栓形成阻塞，滤器均成功取出，患者无PE 加重。当然，AngioJet 联合导管吸栓和（或）CDT，会增加导管及药物使用量，相应延长术后住院时间并增加医疗费用。

使用AngioJet 治疗急性IVC 血栓过程中应关注以下问题：⑴出现迷走神经反射，表现为一过性胸闷、心慌、濒死感等症状，部分患者还会出现腰部疼痛症状，一旦出现此类症状需及时停止血栓清除治疗避免严重并发症发生。本研究中2 例（3.4%）出现严重症状无法继续耐受治疗，其中1 例虽然出现一过性心率下降至34 次/min，血氧饱和度稳定无波动，暂停血栓清除治疗后2 min内症状好转。建议IVC 血栓清除操作需间断进行，首次治疗时间维持在20 s 左右，根据患者症状调整治疗时长，反复多次操作，耐受性良好且对血栓清除效果无明显影响。⑵围手术期严重出血事件，AngioJet 溶栓操作是在血栓旁进行喷药，使局部药物浓度最大并可降低用药剂量，达到最佳溶栓效果，但最终溶栓药物会进入体循环，增加出血风险，而如出现迷走神经反射，则会出现血压波动，更增加术中及术后出血风险，尤其增加脑出血等事件发生风险，因此需严格筛查患者有无溶栓禁忌证、减少血压波动，有效避免严重出血发生。⑶对术前72 h 和术后24 h 进行肝肾功能检查进行对比，发现肝肾功能均有不同程度升高，术后Cr 高于术前，但术前和术后数值均于正常范围内，AST 和Cr 上升数值均未达到急性功能损伤诊断分级，虽有统计学差异，但无临床意义，但此类患者应术前及术后建议予以1 000 mL 生理盐水进行水化，减轻肝肾功能损害并加速排泄。

在本研究中主要使用6-F Solent 导管，一般此导管推荐应用于直径为3～8 mm 的血管内，而IVC较宽，超过规定直径，建议用以下处理方法：⑴无溶栓禁忌者，推荐进行溶栓药物喷洒，直接把溶栓药物喷洒于血栓表面，可最大限度增加局部药物接触面积，明显增加溶栓效果，本研究中有3 例在溶栓药物喷洒后造影，滤器内血栓已完全消失；⑵当血栓量较大时，可在滤器内选择不同方位进行喷药模式和消栓模式治疗，可明显增加血栓清除范围和效果；⑶AngioJet 血栓清除治疗后，血栓形态被部分破坏，再行导管吸栓可增加抽吸效果，又或采取AngioJet 血栓清除与导管吸栓反复轮换进行，可大大提高清除效果[12]；⑷换用8-F Zelante 导管进行IVC 血栓清除，此导管可选择血栓清除方向，增加血栓清除范围和效果。

综上所述，对于急性IVC 血栓使用AngioJet 血栓清除治疗安全有效，血栓清除未明显增加患者PE 风险，且IVC 3 个月通畅率良好，术中使用尿激酶溶栓、导管吸栓和留置CDT 导管溶栓等治疗，可增加血栓清除效果，未来将继续纳入更多样本，并比较AngioJet 血栓清除治疗与其他血栓清除方法的疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。