Aspirex机械清栓治疗创伤后急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效

李金勇，刘建龙，刘笑，贾伟，蒋鹏，程志远，张蕴鑫，田晨阳，田轩

（北京积水潭医院血管外科，北京 100035）

急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的主要临床表现为肢体疼痛及肿胀，是血管外科常见的疾病之一。DVT 及其引起的致死性肺栓塞是心脑血管疾病死亡的第三大常见原因，仅次于心肌梗塞和脑血管疾病。在国内，DVT 的发病率及住院率逐步增长，且随着年龄的增长，其发生率亦增加[1-2]。尽管抗凝的广泛应用，仍有近一半的DVT 患者在治疗后2年内出现血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），这严重影响患者生活质量及导致社会经济负担[3]。

肿瘤、创伤、肢体制动、大手术及长期卧床等因素可诱发下肢DVT。流行病学显示对于创伤后股骨及骨盆大手术患者，其围手术期DVT 的发生率为约40%[4]。那么对于创伤性脑外伤患者，DVT 的发生率约为30%～60%，如未经治疗，约20%～30%的肌间静脉血栓进展至髂股静脉，其中将近40%会引起肺栓塞[5]。抗凝是治疗的DVT 基本手段，除抗凝外，早期的血栓清除可以快速恢复静脉通畅，缓解症状，并降低远期发生严重PTS 的风险。而指南[6-7]也建议对于急性近端DVT 患者可进行早期的血栓清除。常见的血栓清除导管有AngioJet 及Straub Aspirex 等[8-9]。本研究回顾性分析创伤后急性髂股及髂下腔静脉血栓形成患者的临床资料，评价分析Aspirex 血栓清除系统治疗急性DVT 的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月—2020年8月在北京积水潭医院血管外科收治的54 例创伤后急性DVT 患者的临床病例资料。为预防致死性肺栓塞风险，置入下腔静脉滤器，所有患者创伤经过下肢骨折手术、石膏固定等治疗后行彩色多普勒超声或下肢静脉造影检查，确诊为急性髂股静脉及下腔静脉血栓形成，于血管外科行Aspirex 机械血栓清除，术中结合导管取栓、CDT、髂静脉球囊扩张及支架置入术。纳入标准：⑴所有患者为创伤后如骨折等继发下肢深静脉血栓形成患者；⑵血栓部位经超声或造影明确为髂股静脉血栓和（或）下腔静脉血栓；⑶能够接受Aspirex 联合CDT 血栓清除方案患者。排除标准：⑴创伤后出现脑损伤、重要脏器损伤出血的患者；⑵近3 个月出现非创伤性脑出血及消化道出血患者；⑶造影剂过敏患者；⑷慢性下肢深静脉血栓形成患者；⑸抗凝及溶栓禁忌的患者；⑹资料不完整及失访病例。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 放置下腔静脉滤器选取仰卧位，局部麻醉后穿刺为非血栓侧股静脉，置入8 F 动脉鞘，造影观察髂静脉及下腔静脉是否通畅，有无解剖畸形。明确双侧肾静脉开口位置及髂静脉分叉处，于肾静脉下精准释放滤器。

1.2.2 Straub Aspirex 机械血栓清除术首先经足背静脉穿刺行下肢静脉造影，明确血栓情况。根据血栓累及的范围，选择手术体位。经股静脉穿刺，取仰卧位；经腘静脉穿刺，取俯卧位。局麻下穿刺靶静脉并留置11 F 动脉鞘，泥鳅导丝通过血栓段，交换为Aspirex 旋吸导管工作导丝，选择10 F静脉抽栓导管。通过鞘管三通连接加压生理盐水（内含稀释造影剂），同时抽栓导管与驱动设备及引流袋连接。开启驱动装置，助手固定导丝后由远及近缓慢推进导管，速度为1 cm/s，必要时重复上述操作2～3 次。可应用10 F Guiding 导管进行血栓抽吸减容以辅助Aspirex 机械清栓（图1）。

1.2.3 溶栓导管置入术调整导管的位置，使溶栓范围包括下肢深静脉血栓远近端。应用尿激酶溶栓（50～75 万IU/d，约3～5 d）。溶栓期间，定时检测凝血及出血情况。

1.2.4 球囊扩张和支架置入术在溶栓及血栓清除后，对于造影提示血栓侧髂静脉狭窄＞50%患者，应用球囊逐级扩张（图2），如出现弹性回缩，可置入支架。支架直径为12～14 mm。支架近端进入下腔静脉约1～2 cm，避免碰触对侧腔静脉壁，且远端覆盖病变至少1 cm，支架重叠至少2 cm 以上。置入后根据支架狭窄情况决定是否需要球囊后扩张。

1.2.5 滤器取出术经右股静脉穿刺造影示下腔及下肢静脉通畅情况。锥形滤器需要经右颈内静脉穿刺置入8F 动脉鞘，泥鳅导丝达到滤器处，使用滤器回收套装将滤器取出。而梭形滤器只需经股静脉穿刺取出。

1.2.6 抗凝治疗所有患者围手术期均应用低分子量肝素。出院后术后口服华法林或利伐沙班治疗，华法林首剂为3 mg/d，与低分子量肝重叠3～5 d。每周监测凝血指标，并根据国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整用量，控制INR 于2.0～2.5 之间。利伐沙班剂量为20 mg/d，每隔1 个月检测凝血指标，至少口服3 个月以上，并建议穿弹力袜。支架置入患者长期口服利伐沙班（20 mg/d）。

1.3 安全性及有效性评价

技术成功率定义为最终静脉造影明确髂股及下腔静脉恢复通畅的血流。即刻临床成功率（症状缓解率）定义为1 周内急性症状缓解。血栓清除等级定义：III 级为血栓清除率＞95%；II 级为血栓清除50%～95%；I 级为血栓清除率＜50%。清除成功定义为取得II 级及以上的血栓清除[10]。大出血事件定义为血红蛋白下降需要输血治疗，颅内出血，腹膜后出血等危及生命的出血。小出血事件定义为可通过压迫或停止溶栓后即可控制的出血，如穿刺点血肿、肉眼血尿、鼻出血等[11]。通过Villalta评分[12]评价PTS 的严重程度，当0～4 分提示为无PTS；5～9 分为轻度PTS；10～14 分为中度PTS；15～33 分为重度PTS；有溃疡者为15 分，通过电话或视频进行随访。1年的静脉通畅率定义为初次手术1年后（初次通畅率）超声测定靶静脉再狭窄＜50%。

1.4 统计学处理

计数资料通过例数（百分率）[n（%）]表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。数据分析采用SPSS 23.0 统计学软件。

2 结果

2.1 患者一般情况

在所有患者中，男25 例（46.3%），女29 例（53.7%），平均年龄为（52.8±16.5）岁。15 例（27.8%）患者伴有高血压，4 例（7.4%）伴有冠心病，6 例（11.1%）伴有糖尿病，3 例（5.6%）伴有脑梗塞。14 例（25.9%）患者创伤为大腿及髋部骨折，13 例（24.1%）为下肢小腿骨折，3 例（5.6%）为膝关节及韧带损伤，24 例（44.4%）为其他外伤等需要肢体制动。彩超或造影发现血栓形成至血栓清除时间平均为（7.48±2.47）d。34 例（63.0%）患者血栓发现于左下肢。22 例（40.7%）患者为髂股静脉血栓形成，4 例（7.4%）例为髂-下腔静脉血栓，11 例（20.4%）为下腔静脉血栓，17 例（31.5%）为股-髂-下腔静脉血栓（表1）。

表1 患者一般情况（n=54）Table 1 The general data of the patients（n=54）

2.2 患者治疗情况

所有患者滤器成功置入，其中Dneali 35 例（64.8%），Celect 3 例（5.6%），Cordis 14 例（25.9%），Octoparms 及临时滤器（贝朗）各1 例（1.9%）。34 例（63.0%）经右股静脉置入，19 例（35.2%）经左股静脉置入，1 例（1.9%）经右静脉置入。有3 例（5.6%）行单纯机械血栓清除手术，17 例（31.5%）行血栓清除联合导管取栓术，3 例（5.6%）行血栓清除联合置管溶栓术，18 例（33.3%）行血栓清除联合导管取栓及置管溶栓术，12 例（22.2%）行血栓清除联合导管取栓及髂静脉球囊扩张术，1 例（1.9%）行血栓清除联合导管取栓及支架置入术（表2）。

表2 患者手术资料（n=54）Table 2 The surgical data of the patients（n=54）

2.3 患者治疗结果

技术成功率及即刻临床成功率均为100%。有12 例（22.2%）患者血栓为III 级清除，33 例（61.1%）为II 级清除，9 例（16.7%）为I 级清除，血栓清除成功率为83.3%。围手术期1 例（1.9%）出现脑出血，给予停用抗凝及溶栓治疗，2 周后复查头颅CT 提示血肿吸收，无后遗症。有2 例（3.7%）患者出现鼻出血及穿刺点血肿，给予压迫止血，未出现症状性肺栓塞及死亡等并发症。22 例髂股静脉DVT 患者有7 例（31.8%）患者在血栓清除期间出现滤器下出现拦截血栓。滤器留置时间为（61.4±84.8）d，51 例尝试取出，取出率为100%。术后1年PTS 的发生率为33.3%，目标静脉通畅率为75.9%。术后无血栓复发及症状性肺栓塞（表3）。

表3 手术疗效、安全性和随访结果（n=54）Table 3 Surgical efficacy,safety and follow-up results(n=54)

3 讨论

抗凝依然是急性DVT 的基本治疗方式，尽管能防治血栓的进展及复发，但对于已经存在的血栓并不能有效清除及溶解。早期的血栓清除可以快速使静脉血流恢复通畅，缓解症状及降低远期严重PTS 的发生风险。指南[6-7]也推荐对于急性髂股静脉血栓患者，在抗凝基础之上，尽早给予CDT 或PMT，快速溶解及清除血栓，改善瓣膜功能，降低PTS 的发生率。近些年来，腔内技术的发展为急性髂股静脉血栓的治疗提供了新理念。

CDT 作为临床上一线的血栓清除方式，不仅可以直接溶解血栓，提高血栓的溶解率，还可预防PTS 的发生，效果显著，目前常用的溶栓药物有尿激酶及阿替普酶等[13]。尽管CDT 优势明显，但出血风险不可忽视，文献[14-15]报道CDT 相关大出血发生率为2.2%～3.3%。PMT 目前是一种新型、微创的血栓减容技术，可以快静脉内血栓，迅速恢复血流，彻底清除血栓。由于PMT 导管产品众多，各种导管特点鲜明，其血栓清除效果显著。目前国内常用的导管Angiojet 和Aspirex 等，其中Angiojet[16-17]应用广泛，而Aspirex 应用较少，相关文献报道较少[18-21]。

本研究对象均为创伤后DVT 患者，而创伤后肺血栓栓塞症的发生率为7%～58%[22]。因此治疗创伤同时预防肺血栓栓塞症对患者预后意义重大。对于创伤后行外科手术或长期制动伴髂股静脉DVT 患者，笔者的经验是常规放置下腔静脉滤器，外科术后常规抗凝治疗，对于血栓的处理，要评估出血的风险和治疗的获益，根据患者个体化情况行PMT 治疗，必要时联合导管取栓、CDT 及髂静脉球囊扩张或支架置入治疗，通常外科手术术后1 周内进行。急性髂股静脉DVT 在血栓清除期间血栓脱落移位经常发生，研究报道其发生率高达33%[23]，而本研究中22 例髂股静脉DVT 患者有7 例（31.8%）滤器下出现拦截血栓，与相关报道类似，表明下腔静脉滤器置入重要性不言而喻。血栓清除后患者长期口服抗凝药物抗凝，如利伐沙班，待血栓稳定后取出滤器，建议放置回收时间窗较长的锥形滤器，如为梭形滤器，可考虑置换新的锥形滤器，本研究51 例患者尝试滤器取出，取出率为100%，与文献[24]报道类似，表明血栓清除有助于滤器取出，避免长期置入的并发症。

Aspirex 导管在国内外目前尚无大样本前瞻性研究报道，仅见于样本量较少的回顾性分析。国外一项回顾性研究[21]中，纳入56 例急性髂股静脉DVT 患者，所有患者给予Aspirex 血栓清除，并行髂静脉支架置入，围手术期无严重出血，术后随访1年，其中度以上PTS 的发生率为36%，1年的目标静脉通畅率为87%，而本研究PTS 的发生率为33.3%，目标静脉通畅率为75.9%，考虑本研究行支架置入患者仅1 例（1.9%），且样本中包含置入滤器后单纯下腔静脉血栓形成患者，研究结果略有差异，但都不可否认Aspirex 短期疗效的显著性。而Loffroy 等[20]也在一项回顾性研究中报道了30 例急性髂股静脉血栓患者Aspirex 血栓清除后同时给予支架置入，结果显示所有患者血栓成功清除，静脉血流恢复通畅，平均随访22 个月的次级支架通畅率为86.7%。然而血栓清除后PTS 的发生与远端流入道、近端流出道的狭窄程度，侧支循环代偿是否良好，瓣膜功能的好坏及外科手术对以上因素的破坏有关，而靶静脉通畅率亦与血栓病程的长短、髂静脉的解剖压迫及血栓清除的不充分、不彻底有关。尽管这些报道为回顾性病例分析，但是髂股静脉DVT 早期血栓清除对于患者短期症状改善效果是显著的，仍需要大样本前瞻性随机研究进一步长期证实其疗效。

对于髂股静脉DVT 患者，Aspirex 清栓治疗常常联合导管吸栓、CDT、髂静脉球囊扩张及支架置入术。在血栓清除时，无论是经腘静脉还是经股静脉入路，可配合10 F 导管行血栓抽吸，充分减容，血栓清除前后亦可多次及反复应用、花费少、操作简易，可增强清栓效果，减少CDT 的应用，降低出血风险[25-26]。但是对于有些患者，Aspirex 清栓联合导管取栓可能无法达到减容的效果，如本研究有9 例（16.7%）为血栓I 级清除，考虑血栓病史稍长或血栓较为陈旧，此时需要联合CDT。尽管存在出血风险，Aspirex 血栓清除联合CDT 仍是一种治疗髂股静脉血栓安全有效的手段，且可降低1年内的PTS 发生风险[27]。研究[28]显示与单纯CDT 相比，其并发症、PTS 发生率，1年的静脉通畅率类似，联合治疗可降低溶栓时间及尿激酶用量，效果显著。本研究Aspirex 血栓清除后，应用CDT 溶栓治疗，围手术期发生1 例（1.9%）大出血事件，2 例（3.7%）小出血事件，与相关报道[14-15]类似。对于小出血事件，及时地压迫等保守治疗，一般不需要停用抗凝，而对于大出血，本研究中的经验是停用溶栓及抗凝，请相关科室对大出血事件给予干预，2 周后评估出血风险决定是否恢复抗凝。对于急性髂股静脉DVT 的治疗，PMT 安全性好，近期疗效显著，联合CDT 或支架置入术可以提高血栓清除效率及静脉通畅率[20-21,29]。本研究有13 例（24.1%）患者行髂静脉球囊扩张成形，1 例（1.9%）行髂静脉支架置入，血栓清除效果显著。

急性髂股静脉DVT 经治疗后，远期可出现PTS，表现为肢体肿胀及皮肤溃疡等，严重影响患者生活质量。在ATTRACT[3]中，在急性近端DVT 患者中，PMT+CDT 及单纯抗凝并不降低PTS 的风险（47%vs.48%，P=0.56），但联合治疗导致患者出血的风险增加（1.7%vs.0.03%，P=0.049）。CDT 的降低PTS 的发生风险是以出血风险增加3 倍为代价的[30]。然而在本研究中，未发生大出血风险，随访中，中度以上PTS 发生风险为，可能由于样本量较少，样本人群选择不同而得出相异的结果。未来仍需要前瞻性研究并长期随访进一步明确PTS 的发生风险。本研究为回顾性病例分析，样本量少，随访时间较短，所有患者围手术期无肺栓塞症状，未行肺动脉CTA 评价肺栓塞。

然而，Aspirex 血栓清除要注意导管取栓的应用，反复多次的血管抽吸对于辅助机械血栓清除十分重要。对于无法清除及导管取出的血栓，应用CDT 增强清栓效果，但出血不可忽视。髂静脉球囊及支架维持静脉的短期及长期的通畅性亦十分重要。总而言之，Aspirex 进行血栓清除治疗急性髂股静脉DVT 仍具有较好的疗效及安全性，需要联合导管取栓、CDT、髂静脉球囊及支架，提高静脉短期通畅率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。